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domingo, 17 de dezembro de 2017

Novas normas técnicas para reprodução assistida

A Resolução CFM nº 2.168/2017 permite que pessoas sem problemas reprodutivos diagnosticados possam recorrer a técnicas disponíveis de reprodução assistida, como o congelamento de gametas, embriões e tecidos germinativos. Dessa forma, os pacientes ganham a possibilidade de planejar o aumento da família, segundo um calendário pessoal, levando em conta projetos de trabalho ou de estudos, por exemplo. Também são beneficiados pacientes que, por conta de tratamentos ou desenvolvimento de doenças, poderão vir a ter um quadro de infertilidade.
"Essa resolução é fruto de demandas da sociedade que o Conselho Federal de Medicina recebeu ao longo de quase três anos e vem contemplar situações tanto sociais quanto  epidemiológicas", ressaltou o diretor do CFM e coordenador da Câmara Técnica de Reprodução Assistida, José Hiran Gallo.
Sobre a preservação oncológica, a presidente da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida, Hitomi Nakagawa, apontou que, "com o avanço das técnicas tanto de diagnóstico quanto de tratamento em oncologia, nós temos taxas de sobrevida elevadas. É recorrente, no entanto, que pacientes oncológicos não tenham acesso ao congelamento de seus gametas para terem, no futuro, filhos com o próprio material genético. E a resolução do CFM enfatiza essa possibilidade de reprodução posterior".
Gestação – Dentre os destaques introduzidos na norma, que entra em vigor nos próximos dias, o CFM ainda estendeu a possibilidade de cessão temporária do útero para familiares em grau de parentesco consanguíneo descendente. Até então, de primeiro a quarto graus, somente mãe, avó, irmã, tia e prima poderiam participar do processo de gestação de substituição. Com a mudança na regra, filha e sobrinha também podem ceder temporariamente seus úteros. Pessoas solteiras também passam a ter direito a recorrer a cessão temporária de útero. De acordo com Hiran Gallo, tais alterações visam ampliar a possiblidade de procriação de indivíduos que assim desejarem.
O Plenário do Conselho Federal de Medicina definiu ainda no texto da Resolução o conceito de gestação compartilhada, opção já anteriormente contemplada para casos de união homoafetiva feminina. De acordo com o documento, considera-se que os casos que se enquadram nesta situação são aqueles em que o embrião obtido a partir da fecundação de oócito(s) de uma mulher é transferido para o útero de sua parceira, ainda que não exista diagnóstico de infertilidade.
Descarte e doação – Outro ponto alterado pela Resolução CFM nº 2.168/2017 é a redução de cinco para três anos no período mínimo para descarte de embriões. O novo critério vale tanto em casos de expressa vontade dos pacientes quanto em situação de abandono, caracterizada pelo descumprimento de contrato pré-estabelecido firmado pelos pacientes junto aos serviços de reprodução assistida que costumam relatar a não localização dos responsáveis pelo material genético criopreservado.
Por decisão da Câmara Técnica de Reprodução Assistida, que preparou o texto da norma aprovada pelo Plenário do CFM, a alteração no prazo para descarte ocorreu para manter o texto em sintonia com a Lei de Biossegurança (Lei nº 11.105/2005), que permite a utilização para pesquisa de embriões congelados há três anos ou mais.
Em casos de doação voluntária de gametas, a Resolução do Conselho Federal abriu a possibilidade também para mulheres, sendo que os homens já eram contemplados. “Reconhecendo a autonomia da mulher, o CFM abriu a possibilidade para que ela opte por fazer a doação voluntária desde que seja devidamente esclarecida sobre o procedimento invasivo a que se submeterá e as possíveis consequências. Ressaltando que é de extrema importância o preenchimento por escrito do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido”, apontou o diretor Hiran Gallo.
Ética – O texto ainda ratifica que a idade máxima para participação como doador em processos de RA será de 35 anos para mulheres e de 50 anos para homens. No caso da transferência do embrião para o útero de paciente, não podem se submeter a este tratamento mulheres com mais de 50 anos. Exceções devem ser justificadas pelo médico assistente, que deverá embasar sua decisão e ainda comprovar que a interessada está ciente dos riscos aos quais será exposta.
Da mesma forma, a Resolução CFM nº 2.168/2017 reafirma que o número máximo de embriões a serem transferidos será quatro, podendo ser menor de acordo com a idade da paciente: até 35 anos (máximo de dois embriões); entre 36 e 39 anos (até três embriões); e com 40 anos ou mais (limite de quatro embriões). 
Vale destacar que os interessados em participar de processos de reprodução assistida, no Brasil, estão proibidos e podem ser penalizados se for constatado o comércio de embriões; a prática de seleção de embriões por conta de características biológicas; e a redução embrionária em caso de gravidez múltipla, por exemplo, continuam vigentes. 
Finalmente, ressalta-se a importância do termo de consentimento livre e esclarecido e a defesa da autonomia de médicos e de pacientes que ganharam destaque na Resolução CFM nº 2.168/2017, com citações em vários pontos do documento e uma orientação objetiva de que casos não previstos na norma deverão obrigatoriamente receber autorização do CRM com jurisdição no estado, cabendo recurso ao CFM.

site: portal médico

segunda-feira, 19 de junho de 2017

Justiça obriga planos a pagarem por tratamento de reprodução assistida

Justiça obriga planos a pagarem por tratamento de reprodução assistida
Chico Ferreirar - 19.nov.2013/Folhapress
Botijões de armazenamento com nitrogênio líquido a -196°C, com amostras de sêmen
Botijões de armazenamento com nitrogênio líquido a -196°C, com amostras de sêmen
CLÁUDIA COLLUCCI - Folha de São Paulo
DE SÃO PAULO
16/03/2017 02h00
Planos de saúde estão sendo obrigados a fornecer tratamento de reprodução assistida por força de decisões judiciais. A terapia está excluída do rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Em dois anos, quase triplicou o número de ações de casais brasileiros que recorreram à Justiça para esse fim, segundo levantamento on-line em oito Tribunais de Justiça do país (São Paulo, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Distrito Federal, Mato Grosso do Sul, Bahia e Pernambuco).
A quantidade de processos (acórdãos em segunda instância) passou de oito, em 2015, para 20, em 2016. Em 78% dos casos, a decisão foi favorável aos casais. Cada FIV (fertilização in vitro) custa, em média, R$ 20 mil.
Um dos casos é o da professora Lúcia (nome fictício), 43. A decisão diz que o seu plano deve cobrir "honorários médicos, despesas hospitalares, exames e medicamentos necessários, bem como custear a guarda dos óvulos/embriões excedentes até a conclusão do tratamento".
Ela e o marido são casados há dez anos e tentam engravidar há pelo menos seis. O casal fez duas FIVs sem sucesso e pagou cerca de R$ 15 mil por cada procedimento. "Investimos todas as nossas economias e não tínhamos como bancar nenhum tratamento."
CADA LEI DIZ UMA COISA
Juízes obrigam cobertura de reprodução assistida apesar de estar fora do rol da ANS
O QUE DIZEM AS LEIS
Constituição Federal Planejamento familiar é um direito do cidadão. Compete ao Estado propiciar os recursos educacionais e científicos para o exercício deste direito
Lei do Planejamento Familiar (9.263/96) Devem ser oferecidos métodos de concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde
Lei dos Planos de Saúde (9.656/98) Garante a cobertura de todas as doenças reconhecidas pela CID (Classificação Internacional de Doenças), mas exclui a inseminação artificial
Lei 11.935/09 Estabelece que é obrigatória a cobertura nos casos de planejamento familiar (para advogados e juízes, fica implícita a cobertura dos tratamentos de fertilidade)
O QUE DIZ O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
Estabelece que são nulas as cláusulas de contratos de planos de saúde que excluam a cobertura de qualquer doença (A infertilidade é considerada doença pela CID)
O QUE DIZ A ANS (agência de saúde suplementar)
Resolução normativa da ANS (RN 211) de 2010
Permite que planosexcluam a cobertura de todas as técnicas de inseminação artificial
ANS
Diz que a inseminação não está no rol e que há exames e cirurgias para diagnosticar e tratar a infertilidade que os planos já cobrem (a agência também afirma que a vasectomia ealaqueadura, que têm cobertura obrigatória, colaboram para o planejamento familiar)
O QUE DIZEM OS PLANOS DE SAÚDE
Dizem que a reprodução assistida não faz parte das coberturas obrigatórias que estão previstas no rol de procedimentos da ANS
-
No SUS, o procedimento está previsto desde 2005, mas poucos serviços públicos o disponibilizam. A maioria dos países europeus subsidia parcial ou integralmente a reprodução assistida. A França, por exemplo, paga 100%. Na América Latina, Argentina e Uruguai tornaram o procedimento obrigatório na rede pública e no sistema privado de saúde.
A infertilidade é considerada doença pela CID (Classificação Internacional das Doenças), e há lei federal obrigando a cobertura do planejamento familiar (concepção e anticoncepção). Porém, a legislação que rege os planos de saúde, de 1998, desobriga as operadoras de oferecer a reprodução assistida–apesar de garantir cobertura a todas as doenças reconhecidas pela CID. Ocorre que uma outra lei (11.935, de 2009) acrescentou à legislação dos planos a obrigatoriedade da cobertura ao planejamento familiar.
"Devem ser oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e anticoncepção cientificamente aceitos que não coloquem em risco a vida das pessoas", diz trecho da lei.
No entanto, uma resolução normativa da ANS de 2010 exclui a cobertura pelos planos de todas as técnicas de inseminação artificial. Segundo o advogado Vinícius Zwarg, do escritório Emerenciano, Baggio & Associados, os juízes têm usado como base de suas decisões a lei 11.935 e entendido que o planejamento inclui tratamentos de fertilidade, como a inseminação e a FIV. "O fato de uma resolução da ANS excluir os tratamentos não desobriga os planos de arcar com eles."
Para o ginecologista Newton Eduardo Busso, chefe da clínica de reprodução assistida da Santa Casa de São Paulo, o número de ações tende a aumentar em razão das decisões judiciais favoráveis. "Os planos começaram a se preocupar porque os valores são altos. Já fomos procurados por convênios que querem saber como firmar parcerias."
Para Pedro Ramos, presidente da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde), juízes estão indo contra a lei. "Eles têm que julgar pela lei, não pelo social. Se não está no rol da ANS, não pode deferir. Individualmente, acho a demanda justa, mas, no coletivo, há outras prioridades em saúde. Cada liminar concedida gera mais custo para o usuário."
"É um equívoco de entendimento dos tribunais. A lei é clara em excluir esses tratamentos. Planejamento familiar não é isso [FIV], não é obrigação da saúde suplementar", diz Solange Palheiro Mendes, presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar.
Em nota, a ANS informa que a FIV não consta no rol de procedimentos e não tem cobertura em caráter obrigatório. No entanto, operadoras podem oferecer cobertura maior do que a estipulada no rol.
A ANS reforça ainda que existem vários procedimentos de cobertura obrigatória e que podem diagnosticar e tratar casos de infertilidade. Também cita procedimentos que colaboram para o planejamento familiar, como vasectomia e laqueadura, e que têm cobertura obrigatória.


segunda-feira, 28 de setembro de 2015

Nova Resolução de Reprodução Assistida

Mulheres com mais de 50 anos poderão utilizar 
técnicas de reprodução assistida desde que assumam
 riscos juntamente com o médico


















As mulheres com mais de 50 anos que queiram engravidar usando as técnicas de reprodução 
assistida não mais precisarão do aval do sistema conselhal, desde que, junto com seu médico, 
assumam os riscos de uma gravidez tardia. Esta é uma das novidades da Resolução nº 2.121/15, 
aprovada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), que atualizou normativa anterior, aprovada 
em 2013. “Pela saúde da mulher e da criança, continuamos defendendo o limite máximo
 de 50 anos, mas caso ela, após esclarecimento de seu médico, decida pela gravidez 
e assuma os riscos junto com ele, entendemos ser possível o uso das técnicas de 
reprodução”, esclarece o tesoureiro e coordenador da Câmara Técnica de Ginecologia
 e Obstetrícia do CFM, José Hiran Gallo.

A Resolução 2.121/15 também clarificou pontos no que diz respeito ao uso da Reprodução 
Assistida por casais homoafetivos femininos, permitindo a gestação compartilhada. Ou seja, 
uma mulher pode transferir o embrião gerado a partir da fertilização de um óvulo de sua 
parceira. “Alguns casais e médicos tinham dúvidas quanto a esse tipo de procedimento, 
uma vez que não ficava claro se era doação. Agora, com a nova redação, o CFM afirma 
claramente esta possibilidade entre mulheres”, comenta o especialista em reprodução 
assistida e diretor da Sociedade Brasileira de Reprodução Assistida (SBRA), Adelino Amaral.

Outro ponto aperfeiçoado diz respeito à doação de gametas. Pela norma, os homens podem
 fazer o processo sem restrições, salvo a idade limite, que é de 50 anos. Já para as mulheres, 
a doação fica limitada àquelas que têm até 35 anos e estão, no período do ato, em fase de 
tratamento de reprodução assistida. 

Neste tipo de situação, a paciente doadora pode receber ajuda no custeio do tratamento 
(ou de parte dele) por outra mulher, que também esteja passando o mesmo processo, mas 
não tenha óvulos em condições de serem fertilizados. Assim, a paciente receptora ao
 contribuir com o pagamento de procedimentos e produtos (anestesia, medicamentos, etc) terá 
direito a uma parte dos óvulos  gerados pela doadora. O acordo mediado pela clínica de 
fertilização assegura o anonimato de ambas e não pode, de forma alguma, envolver trocas 
pecuniárias ou vantagens outras que não as relacionadas ao processo de fertilização.

 “Agora, está claro que só podem ser doados gametas masculinos (espermatozoides) e que 
a doação compartilhada de oócitos deve ocorrer quando doadora e receptora têm 
problemas de reprodução. Cortamos o comércio”, defende a representante da Federação 
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) no Núcleo de Reprodução Assistida do 
CFM, Hitomi Nakagawa.
  
Outro ponto aperfeiçoado diz respeito à doação de gametas, restringindo para os do sexo 
masculino. “Agora, está claro que só podem ser doados gametas masculinos (espermatozoides) 
e que a doação compartilhada de oócitos deve ocorrer quando doadora e receptora têm 
problemas de reprodução. Cortamos o comércio”, defende a representante da Federação 
Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) no Núcleo de Reprodução Assistida do 
CFM, Hitomi Nakagawa.

O novo texto também fez algumas alterações no capítulo que trata do diagnóstico genético 
pré-implantação de embriões. “Graças à evolução da medicina, pais que têm alguma 
incompatibilidade genética podem fazer a seleção, tanto para evitar que outro filho nasça
 com graves problemas de saúde, como para permitir que graças às células-tronco do 
cordão umbilical do filho que vai nascer seja viabilizado o tratamento do irmão doente 
já nascido”, explica o geneticista Salmo Raskin. Neste último caso, as técnicas de 
diagnóstico genético pré-implantação de embriões utilizam a tipagem do sistema HLA, 
que é o ponto do material genético definidor da compatibilidade de órgãos entre as pessoas.

Histórico – A primeira resolução do CFM que trouxe normas éticas para a utilização das 
técnicas de Reprodução Assistida foi a de número 1.358/92, que proibia o uso de técnicas 
com o objetivo de selecionar o sexo ou qualquer característica biológica do futuro filho e a 
doação gratuita de material genético. Não estabelecia limites de idade e definia a transferência 
de até quatro embriões. Previa a doação gratuita e temporária de útero até a segunda geração.

A Resolução 1.958/92 foi substituída pela de número 1.957/10, que manteve parte das regras 
anteriores e acrescentou uma gradação para a transferência de embriões, começando com dois
 para mulheres com até 35 anos, chegando até quatro para àquelas com mais de 40 anos. 
Afirmava que toda pessoa podia ser receptora das técnicas de reprodução assistida e permitia 
a fertilização post mortem, desde que tivesse havido a autorização do falecido (a).

Novos acréscimos foram realizados na Resolução 2.023/13, que estabeleceu o limite de
 idade de 50 anos, ampliou a possibilidade do útero substituição para parentes até quatro 
grau do pai ou da mãe (situações excepcionais poderiam passar pelo crivo do Conselho Regional 
de Medicina), permitiu o uso da técnica para relacionamentos homoafetivos, trazia regras para 
o registro civil da criança pelos pais genéticos, estabelecia o limite para doação de gametas 
(35 anos para mulher e 50 para homens), permitia a doação compartilhada de óvulos e o uso 
da tipagem genética como forma de evitar doenças hereditárias ou para beneficiar filho do 
casal que poderia ser beneficiado pelo transplante de células-tronco.

“Cada resolução reflete os avanços obtidos na área de Reprodução Assistida e a evolução da
 própria sociedade. É natural que o CFM amplie o alcance das normas e faça algumas alterações, 
dentro do objetivo de garantir a segurança da paciente e oferecer um escopo ético para o trabalho 
do médico”, afirma José Hiran da Silva Gallo. O Conselho Federal de Medicina continuará 
acompanhando os avanços científicos e as mudanças sociais e, caso sinta necessidade, 
poderá a editar nova resolução para regulamentar a reprodução assistida.

As atualizações da norma contam a participação de entidades como a Febrasgo, a Sociedade 
Brasileira de Reprodução Humana (SBRA), a Sociedade Brasileira de Genética Médica, 
além de profissionais com atuação reconhecida na área. “A reprodução assistida é um 
procedimento complexo e é importante que haja essa colaboração”, defende o geneticista Salmo
 Raskin.
  
Fertilização in vitro segue em alta no Brasil


Apesar de regulamentar apenas a atuação do médico, as resoluções do CFM sobre a reprodução 
assistida são as únicas normas no Brasil a tratar diretamente do assunto, já que o 
Congresso Nacional ainda não produziu nenhuma lei sobre o assunto. O procedimento, no 
entanto, é cada vez mais comum no Brasil. Segundo o 8º Relatório do Sistema Nacional de
 Produção de Embriões (SisEmbrio), elaborado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária 
(Anvisa), existem no Brasil 106 clínicas de reprodução assistida, que realizaram em 2014 
mais de 60 mil transferências de embriões em pacientes submetidas a técnicas de fertilização in vitro.

Ao longo do ano de 2014, foram registrados 27.871 ciclos de fertilização. Em 2013, foram
 mais de 52 mil transferências de embriões e realizados mais de 24 mil ciclos de fertilização.
 Já no ano passado foram congelados 47.812 embriões nas clínicas de reprodução assistida. 
Deste total, 68% estão em bancos da Região Sudeste; 12% na Região Sul; 12% no Nordeste 
e 8% no Centro-Oeste. Na Região Norte, o número de congelamentos não chegou a 1%. 
Foram doados para pesquisas com células-tronco, 1.110 embriões.

O relatório da Anvisa revela, também, que a taxa média de clivagem (como é chamada a divisão 
que dá origem ao embrião) nas clínicas brasileiras foi de 95%, maior que a média de 2013, de 91%. 
Os valores são compatíveis com os preconizados em literatura, que é de acima de 80%. Já a taxa 
média de fertilização manteve-se em 74%. O percentual é maior que os valores sugeridos em literatura 
internacional, que variam entre 65% a 75%.

Nem os planos de saúde, nem o Sistema Único de Saúde (SUS) são obrigados a custear técnicas 
de reprodução. Contudo, alguns casais já têm conseguido, por meio de decisões judiciais, que os
 planos de saúde arquem com todo o tratamento, inclusive até a paciente engravidar. Quanto ao SUS, 
tramitam projetos de lei no Congresso Nacional que objetivam garantir esta cobertura. Hoje, apenas 
algumas unidades oferecem o tratamento. O Hospital Materno Infantil de Brasília (HMIB), o Hospital
 da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e o Hospital das Clinicas de Belo Horizonte, são 
alguns deles.


O que mudou com a Resolução 2.121/15

Resolução 2.013/13
Resolução 2.121/15
Idade máxima para o recebimento de óvulos
Até 50 anos
Após 50 anos, condicionada à fundamentação técnica e científica e desde que médico e pacientes assumam os riscos em termo de consentimento livre e esclarecido.
Idade máxima para a doação de espermatozoides
Até 50 anos
Até 50 anos
Idade máxima para a doação de óvulos
Até 35 anos
Até 35 anos
Número de embriões implantados
Mulheres com até 35 anos – até dois embriões; de 36 a 39 anos - até três; de 40 a 50 anos- quatro embriões (limite máximo).
Regras foram mantidas
Doação de gametas
Não determinava se era feminino ou masculino
Permite apenas a doação de gametas masculinos e proíbe a doação pelas mulheres, salvo no caso detalhado no item doação compartilhada de óvulos.
Doação compartilhada de óvulos
A mulher de até 35 anos em processo de processo de reprodução assistida pode doar óvulos para uma mulher que nos os produz mais, em troca de custeio de parte do tratamento. A doadora tem preferência sobre o material biológico produzido.
Regras foram mantidas
Reprodução assistida feita por homossexuais e solteiros
Homossexuais e solteiros são citados na resolução como elegíveis para o tratamento. O uso da reprodução assistida passa a ser permitido legalmente.
Além das garantias anteriores, foi clarificada a situação das homossexuais femininas, permitindo a gestação compartilhada em união homoafetiva feminina em que não exista infertilidade.
Descarte de embriões
A clínica deverá manter os embriões congelados por 5 anos. Depois disso, podem descartar ou doar para estudos. A decisão sobre o destino dos embriões deve ser expressa por escrito pelos pacientes no momento da criopreservação.
Manteve o prazo de 5 anos para o congelamento dos embriões antes do descarte e a necessidade de os pacientes expressarem por escrito o que deve ser feito depois desta data. Esclarece que a utilização dos embriões em pesquisas de células-tronco não é obrigatória.
Seleção genética para evitar doenças hereditárias
Permite a seleção genética de embriões com o intuito de evitar que o bebê nasça com doenças hereditárias já apresentadas por algum filho do casal. Também passa a permitir o transplante de células-tronco desse bebê para o irmão mais velho. Veta a escolha do sexo do bebê em laboratório, com exceção dos casos de doenças ligadas ao sexo.
Manteve os critérios anteriores. Esclarece que nos casos de seleções de embriões submetidos a diagnóstico de alterações genéticas causadoras de doenças, é possível a doação para pesquisa, ou o descarte.
Útero de substituição
As doadoras temporárias do útero podem pertencer à família de um dos parceiros e ter até o grau de parentesco: mãe (1º grau), irmã (2º grau), tia (3º grau) ou prima (4º grau)
Manteve as regras quanto ao grau de parentesco. Substituiu o termo “contrato” por “termo de compromisso” entre os pacientes e a doadora temporária do útero, esclarecendo a questão da filiação.
Fertilização post mortem
Permite, desde que haja autorização prévia do falecido(a) para o uso do material biológico criopreservado.
Regras foram mantidas.


quinta-feira, 28 de maio de 2015

Genetic Testing On Embryos Faces Ballot Box Test

 By Marc-André Miserez

 The question of whether Switzerland should allow the testing of embryos conceived in vitro (IVF) for genetic defects and serious illnesses will be put to a nationwide vote on June 14.

But the result of the ballot – a constitutional amendment – is set to be challenged to a second vote at a later stage. A group led by members of a small centrist party pledged to collect signatures to bring down a law already prepared by parliament to implement the constitutional reform.

A practice which is already common in several neighbouring countries, pre-implantation genetic diagnosis (PGD) is the genetic analysis of embryos conceived in vitro before they are implanted into the mother’s uterus.

Article 119 of the Swiss constitution already covers medically assisted reproduction and genetic engineering but makes no mention of PGD. Nor is it mentioned in the proposed amendment of that article on which the Swiss will vote in June.

The proposed amendment may be a minor modification to the text, but it could have major consequences.

Currently the constitution allows for the creation in vitro of only the number of embryos “that can be immediately implanted”, which in practice is three. If the amendment is passed, it will be possible to create as many “as necessary for medically assisted reproduction”, which could be up to 12 embryos.

 

Extended scope

 

However, following extensive debate on the issue, the parliament has already effectively extended the scope of the law as it would be applied should the amendment pass the ballot box test.

Aside from the creation of 12 embryos per treatment cycle, the law would authorise testing the embryos for incurable diseases and genetic anomalies such as Down syndrome.

It would also, with a view to the risks associated with multiple births, allow the freezing of embryos so that just one could be implanted at a time and the others saved for future attempts.

The parliament declined however, to authorise the creation of embryos to harvest stem cells for the sole purpose of providing medical treatment to a sibling.

While the law could seem restrictive compared to those of other western countries, it remains too liberal in the eyes of many Swiss.

The small centrist Protestant Party – its grassroots traditionally being members of the Protestant and Evangelical Free churches - has already announced its intention to attack the law via referendum, and to force a second vote.

The party can realistically count on support from all corners, with responses to such emotive issues usually driven by personal convictions rather than political alliances.

 

Baby selection

 

Marco Romano, a parliamentarian for the centre Christian Democrats, says allowing PGD could open the door to any manner of as yet undiscovered technological procedures being carried out on human embryos.

Romano, who was “tentatively in favour” of PGD early in the debate, says his position is “absolutely not dictated by religion”, but he changed his mind after having visited a reproductive medicine clinic in Lugano.

“There I saw the film I did not want to see,” he says.

“I spoke at length with a professor and I had the impression that the specialists want to use anything that technology makes possible, to the point of playing with life, reducing it to a point that is almost banal,” Romano adds.

“In the United States, 10% of testing is used to determine the sex of the child. In Switzerland, the parliamentary debate very clearly showed the willingness of some people to go even further. In accepting PGD, we open a door and we don’t know exactly where it will take us.”

But Romano is in favour of allowing prenatal diagnostic testing on foetuses in the uterus, which is allowed in Switzerland and can lead some parents to a decision to abort the pregnancy, possible up to 12 weeks.

“Sometimes it is necessary. But with PGD we are going a step further. It becomes a selection, the tendency to want a made-to-measure baby. For me, it’s the moment to say stop. I don’t want to allow the possibility of greater selection,” he says.

 

Creating certainty

 

Supporters of PGD argue that allowing the procedure will add a layer of certainty for would-be parents.

“We have to clearly communicate what this will allow for couples, instead of starting to enter into all the fantasies about medically assisted reproduction,” says Liliane Maury Pasquier, senator for the leftwing Social Democrats.

A trained midwife and member of the commission that examined the parliamentary project, Maury Pasquier says the “obstacle course” that couples navigate before turning to in vitro fertilisation – often years of unsuccessful attempts to conceive, the shock of being diagnosed as infertile and/or with a serious transmissible disease - is “painful and humanly difficult”.

“When a couple starts in vitro fertilisation, there is already quite a history that has preceded it,” she says.

“And finally, they find themselves with an embryo that is ready to be implanted and if PGD is not done [many couples will have this procedure in neighbouring countries, ndlr], we have the beginnings of a pregnancy, in which a woman has placed all her hopes … or not at all, because she is scared of what a PGD could have revealed. And so it adds even more weeks of uncertainty.”

Maury Pasquier argues allowing PGD will provide mothers and the potential children with “more security” and help to “avoid adding suffering to suffering”.

 

Technology and personal choice

 

Romano does not deny that Switzerland – like all the older countries – needs more children. However he argues that a baby is “a gift, surely the most beautiful that we can receive, but it is not a right.

“We cannot legislate it. But today, we have a tendency to see rights for everyone. And when I see what happens in other countries and the possibilities that technology offers, it scares me.”

Maury Pasquier argues that the choice of whether to bring a child into the world, or to have a handicapped child, must remain “eminently personal”.

“At the moment of prenatal diagnostic testing (on a foetus), we leave the choice up to the parents. So we should also leave it to them at the moment of a PGD,” she says.

“If we’re talking about human dignity, a 12-week-old foetus has potentially more than a five-day-old embryo,” Maury Pasquier adds.

 

Translated from French by Sophie Douez, swissinfo.ch

 
Disabled divided
 
Arguably those for whom the issue of preimplantation genetic diagnosis (PGD) is most relevant, the various Swiss associations for the disabled are divided on the issue.

Those who support allowing the procedure include the umbrella organisation Integration Handicap which applauds a reform that “gives couples who carry serious hereditary diseases the possibility to not pass the disease on to their children”, says the organisation’s equality manager Caroline Hess Klein.

In opposition, a coalition of 17 organisations is calling for a No vote on June 14. Secretary of the Agile group, Magali Corpataux says authorising PGD will mean parents run the risk “of reproaching themselves for having the choice and not making the choice that is considered right”.

However both groups oppose the law already voted by parliament which they argue goes too far. “There is a fear that, through this, it will be society that decides which life is worth living or not,” says Hess Klein.

sábado, 13 de dezembro de 2014

Plano de saúde terá de pagar por congelamento de sêmen de jovem com câncer

Um jovem de 19 anos, portador de câncer no sistema linfático, conseguiu na justiça que o plano de saúde Unimed Recife arque com os custos do procedimento de criopreservação de sêmen (congelamento de esperma).  A medida permitiria que, caso o jovem se torne infértil devido a tratamentos de radioterapia, seja capaz de ter filhos no futuro.

A decisão é inédita em Pernambuco e o procedimento não consta na lista da ANS (Agência Nacional de Saúde). Agora, a decisão abre jurisprudência para casos semelhantes.

A determinação foi dada pelo juiz da 8ª Vara de Justiça da Capital, Rafael de Menezes, no dia 22 de novembro.

"O fato de o procedimento não estar listado no rol previsto pela ANS não caracteriza motivação idônea, haja vista que este rol é meramente exemplificativo", afirmou o juiz Rafael de Menezes na sentença.

A determinação judicial é que o procedimento fosse custeado e realizado no prazo de três dias, pois o paciente tinha urgência em continuar o tratamento de combate ao câncer. O congelamento de esperma foi feito com nove dias de atraso. A criopreservação ocorreu nesta quinta-feira (4), em uma clínica de reprodução humana em Recife.

O rapaz é portador de linfoma de Hodgkin e vai entrar na terceira sessão de quimioterapia. O tratamento pode comprometer a produção de esperma e existe a possibilidade de que o rapaz fique infértil.

A advogada da Aduseps (Associação de Defesa dos Usuários de Planos de Saúde de Pernambuco), Izes Mendonça, explicou que a ação foi baseada no artigo 226 da Constituição Federal, que garante o direito à vida, e a uma cláusula no contrato do plano de saúde, que assegura proteção à prole.

"A decisão abre jurisprudência para que outras pessoas que estejam em situação semelhante consigam obter o direito de ter filhos. É um grande passo para que a reprodução assistida seja custeada pelos planos de saúde", afirmou Izes Mendonça. Segundo ela, houve um estudo anterior para confirmar se havia uma decisão semelhante que pudesse servir de base, o que não se confirmou. "Agora, caso ele fique infértil poderá requerer posteriormente que seja realizada a inseminação artificial na companheira ou outra pessoa que venha a escolher para ser mãe de seus filhos", disse.

A advogada destacou ainda que caso o plano de saúde venha a negar o custeio da fertilização in vitro da mulher que dará a luz ao filhos, ela vai ingressar com cláusula administrativa para ser anexada à liminar ou ainda ingressar com uma nova ação judicial.

"A ideia que temos é que o plano vai custear tudo, pois o direito à prole, à família, não se resume à criopreservação, mas à inseminação artificial também", argumentou Izes Mendonça.

A coordenadora executiva da Aduseps, Renê Patriota, alerta para que as pessoas cobrem seus direitos junto aos planos de saúde, de maneira que eles promovam "a saúde e o bem estar" do cliente. "O convênio não é um auxílio-doença, mas sim um plano de saúde. Essa decisão vai ajudar na autoestima e na recuperação desse jovem", disse Patriota. Para ele, está se tornando mais comum que planos de saúde neguem procedimentos simples e sejam depois obrigados na Justiça a cumpri-lo, garantindo o direito do usuário.

"O rapaz é um jovem cheio de vida e precisava ter seu direito de poder ser pai garantido pelo plano de saúde. Isso faz parte", afirmou.

A família do jovem não comentou sobre a decisão para preservar a identidade.

A Unimed Recife informou nesta sexta-feira (5) que não poderá repassar detalhes sobre o "pedido ou negativa" do caso "porque faz parte do patrimônio da intimidade de paciente", mas que "não nega atendimento de pleitos de usuários previstos em contrato, na lei ou na regulamentação da ANS".
 
Em nota, o plano de saúde explicou que em caso de negativa de um procedimento, ela é "fundamentada na legislação e visa exatamente o cumprimento das normas da regulação". "Apesar de eventualmente receber liminares com interpretação divergente, cumprimos as mesmas mas nos reservamos o direito constitucional de nos defendermos dessa interpretação", complementa a nota.

Fonte:Uol

terça-feira, 2 de dezembro de 2014

Direito ao conhecimento da origem biológica na reprodução humana assistida: reflexões bioéticas e jurídicas

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Direito ao conhecimento da origem biológica na reprodução humana assistida: reflexões bioéticas e jurídicas

Camila Vasconcelos, Cátia Lustosa, Ana Thereza Meirelles, Anderson Vieira Aranha, Volnei Garrafa

Resumo


Este artigo discute o direito ao conhecimento da origem biológica da pessoa gerada por técnica de reprodução humana assistida, apresentando argumentos e problemas envolvidos nesse complexo processo que inclui diferentes interesses. Nesse sentido, foi desenvolvido um estudo hipotético-dedutivo, com base referencial teórica sustentada na bioética e no direito, na medida em que esses dois campos se interseccionavam quanto à natureza da matéria. O estudo avança, ainda, abordando os riscos decorrentes dos avanços tecnológicos e das expectativas dos sujeitos envolvidos, inclusive a vulnerabilidade, o consentimento para doação de gametas e o anonimato dos doadores. Discute, também, os conceitos de “identidade genética” e direito ao conhecimento da “origem biológica”, traçando analogia com a legislação brasileira relativa à adoção. Por fim, trata do chamado “pertencimento do segredo”, refletindo sobre os argumentos encontrados na literatura afim, inclusive o contexto de “desbiologização” atualmente defendido pelos tribunais superiores.

Texto Completo: PDF

quinta-feira, 6 de fevereiro de 2014

O Sangue, os afectos e a imitação da Natureza


Por Guilherme de Oliveira
(Centro de Direito da Família da Faculdade de Direito da
Universidade de Coimbra)

do site  https://woc.uc.pt/fduc/getFile.do?tipo=2&id=3405 


            O sangue foi sempre o factor primordial de ligação entre as pessoas (1), e mesmo quando parecia que se regulavam os afectos, era o sangue como critério superior de pertença que estava em causa (2); ou então os afectos tinham de referir-se a um vínculo de sangue porque sem isto não adquiriam um relevo suficiente (3); mas o Direito não desconheceu os afectos (4) que, aliás, têm conhecido uma valorização social crescente (5); porém, a nossa condição de animais provenientes de reprodução sexuada impele-nos a imitar a Natureza (6).

1. O sangue foi sempre a expressão privilegiada dos vínculos entre as pessoas

“O sangue é a vida”[1], e quem dá o sangue dá a vida[2].

As ligações mais próximas que o Direito reconhece são as relações de filiação – de maternidade e de paternidade.
a) Para o Direito, a mãe é a mulher que tem o parto – a mulher que gera, que dá o sangue. É por isto que são muito estranhas ao nosso sistema jurídico as negociações particulares acerca da maternidade, como os contratos em que uma mulher se compromete a gerar um filho e a entregá-lo a outra mulher que pretende desempenhar o papel social de mãe. O nosso Direito terá dificuldades em aceitar esta maternidade voluntária, contratual, porque o contrato não costuma ser considerado um fundamento suficiente para o vínculo de maternidade, um fundamento equivalente ao vínculo de sangue. Adiante voltarei a este assunto.
            b) Também é o sangue que estabelece o vínculo de paternidade. O pai jurídico é o pai biológico, o pai que deu o sangue, a vida[3].
Relativamente ao pai dentro do casamento, num famoso Assento de 1938, o Supremo Tribunal de Justiça, afirmou, numa frase saborosa, que o interesse do filho não era, necessariamente, o de manter o estatuto de “filho legítimo”, quando esse estatuto contrariava a verdade dos factos (biológicos)  sobre a paternidade; o interesse do filho seria antes o de “pertencer ao pai cujo é”.
Quantos ao pai fora do casamento, só na aparência é que o vínculo de paternidade resulta de uma simples de vontade do pai. De facto, se o vínculo se constitui pela declaração de perfilhação, a verdade é que a perfilhação não é um acto de conteúdo voluntário, de tal modo que um perfilhante possa resolver livremente que vai ser pai, ou escolher o filho que  vai perfilhar; a perfilhação é apenas uma forma simples de revelar um vínculo biológico que existe, de fazer a sua prova por um meio simples e pacífico. Por esta razão é que a perfilhação pode ser impugnada a todo o tempo, por qualquer interessado, se ela não se limitou a expressar a realidade biológica, como lhe competia[4].
Estas ideias costumam exprimir-se, ainda hoje, com a afirmação de que o nosso direito é “biologista” e, de facto, todas as acções de filiação procuram determinar a relação biológica que fundamenta os vínculos.
O sangue, pois, tem definido a pertença, o vínculo.

c) Aliás, para o Direito, até há pouco tempo, a Família era, exclusivamente, a Família consanguínea. O efeito jurídico principal do parentesco – o direito de herdar – era tendencialmente reservado aos parentes de sangue. De facto, o cônjuge, no nosso Direito, ainda há vinte e cinco anos ocupava apenas o quarto lugar na lista dos sucessíveis, a seguir aos descendentes, aos ascendentes, e aos irmãos e sobrinhos do falecido[5]. A importância da família conjugal – uma importância capaz de suplantar a família consanguínea – é coisa recente no Direito português e europeu.
            Além do predomínio das ligações consanguíneas, o direito civil do século dezanove ainda dava relevância jurídica aos parentes colaterais até ao décimo grau – o que significa dar relevo jurídico a primos afastados, que se designariam, na linguagem corrente, por bisnetos de primos direitos.



2. Quando parece que os afectos têm relevo jurídico... afinal eles referem-se a vínculos de sangue, que são o verdadeiro alvo da regulação jurídica


a) Foi ainda o valor do sangue como critério de pertença que justificou as reacções veementes do Direito contra a “confusão de sangues” que resultaria quer do adultério quer das segundas núpcias celebradas logo a seguir à extinção do primeiro casamento.
O adultério    ad alterius thorum ire  foi considerado crime até há pouco tempo[6] e, como elemento típico de uma previsão criminal, suscitava a necessidade de uma definição rigorosa. Os penalistas consideravam adultério “a cópula entre mulher casada e um homem diverso do seu marido” – “só a cópula e não outros actos” pois “dos outros actos não pode provir a adulteração do sangue…”[7]. Além de outras razões do foro da decência pública, tratava-se de evitar a adulteração do sangue da mulher e do filho que seria atribuído ao marido sendo, afinal, filho biológico de outro homem. Só podem ser atribuídos ao marido os filhos do seu sangue.

b) As segundas núpcias da mulher, por seu turno, só podem ser celebradas trezentos dias depois da extinção do primeiro casamento. A razão deste impedimento impediente é semelhante. Se a mulher tiver um filho dentro dos trezentos dias posteriores à morte do marido e, simultaneamente, mais do que cento e oitenta dias depois do segundo casamento, a lei faz presumir a paternidade dos dois maridos, sendo certo que era muito difícil esclarecer  qual era a verdadeira paternidade – a paternidade biológica. O impedimento de prazo internupcial visava, precisamente, evitar esta turbatio sanguinis de que podia resultar uma atribuição de paternidade a um marido que não era o real progenitor.
Em ambos os casos – de adultério e de segundas núpcias – o risco a evitar era o de uma vinculação jurídica familiar entre pessoas que não eram do mesmo sangue.


3. ...ou os afectos têm de referir-se a um vínculo de sangue, e exprimir-se através dele, para acrescentar a sua intensidade

a) Lembremos uma outra forma universal e antiga de vinculação – a irmandade pelo sangue – que se constituía entre dois indivíduos que bebiam o sangue um do outro ou o trocavam através da junção de duas feridas abertas. A irmandade de sangue alargava, para além da família ou de outro grupo básico, os vínculos pessoais,  os deveres de lealdade e de protecção recíprocas    de solidariedade, afinal – imitando o paradigma dominante da consanguinidade.

b) E como esquecer – mesmo que esteja para além do Direito do Estado – a vinculação que resulta da comunhão em Cristo? “Quem come a minha carne e bebe o meu sangue, vive em mim e eu vivo nele” – afirma-se no  Evangelho segundo S. João[8]. Também aqui se o sangue é a referência superior da vinculação.

            c) Na cultura e na linguagem populares, por outro lado, foi sempre comum a ideia de que o amor familiar mais intenso e firme é o amor de pai e o amor de mãe – isto é, o amor decorrente do vínculo de sangue, e presumido por ele. O sentimento maior esteve sempre implícito na ligação consanguínea do primeiro grau; e a convicção de que as crianças ficam o melhor possível quando são entregues aos seus pais biológicos não é mais do que um corolário desta ideia.

           
4. Os afectos – por si sós – tiveram uma expressão limitada, no Direito

Na verdade, os afectos raramente foram valorizados para fundamentar, ou densificar, uma relação jurídica[9].
a) É conhecido um exemplo, que se encontra  na regra antiga sobre a designação do tutor pelo tribunal – que deverá escolher entre parentes, afins, ou pessoas que tenham cuidado ou estejam a cuidar do menor, ou ainda entre as pessoas que por ele tenham “demonstrado afeição” (art. 1931.º CCiv). Neste caso, o afecto serve como critério de afirmação de um vínculo parafamiliar novo – o vínculo de tutela.

b) Mas, sem dúvida, a maior expressão autónoma de um vínculo baseado nos afectos é o vínculo de adopção plena.
            A adopção esteve desaparecida dos sistemas europeus, durante séculos; regressou ao direito português com o código civil de 1966. Por definição, não assenta sobre vínculos biológicos – é mesmo constituída em oposição aos progenitores da criança adoptada, cujos laços se rompem definitivamente e são substituídos pelos novos laços adoptivos.
            Certamente por força de um cuidado particular que as sociedades modernas dispensam às crianças, e certamente também por força de uma escassez nítida de nascimentos, a adopção tornou-se a expressão mais clara de um vínculo familiar exclusivamente baseado no cuidado sócio-afectivo.
            A circunstância de a adopção se impor contra a família biológica[10] tem acrescentado a ideia de que os afectos são um suporte tão firme como a descendência biológica; e até mais firme e conveniente, pois ela constitui o meio de retirar a criança do perigo em que a sua família biológica a colocou, para lhe dar uma vida mais segura. 
Daqui até se desvalorizar os vínculos biológicos, considerados perigosos ou alheios aos afectos... o passo pode ser curto, por vezes. E é sugestiva a tendência para descartar os procedimentos constitutivos legais, para reduzir a legitimidade de uma adopção à mera prova dos afectos, sobretudo quando esta é confortada por uma situação de facto consumado.
Note-se, porém, que apesar da exaltação dos afectos – elevados à categoria de fenómeno social e mediático – é curioso verificar como, nas palavras da lei, a adopção ainda mantém uma clara referência ao paradigma biológico. Diz o art. 1974.º: “A adopção ... será decretada quando ... seja razoável supor que entre o adoptante e o adoptado se estabelecerá um vínculo semelhante ao da filiação”.
            Além disto – e muito significativamente – registe-se o movimento amplo no sentido de os adoptados conhecerem a identidade dos pais biológicos, movimento que veio a alargar-se aos filhos nascidos por reprodução medicamente assistida com recurso a um dador de gâmetas[11]. Os E.U.A. e os países da Europa do norte aceitam esta faculdade como o exercício de um verdadeiro “direito ao conhecimento da ascendência biológica”; e a doutrina portuguesa também o vem sustentando claramente[12].
Embora, nestes casos, a pertença seja ditada pelos afectos – quer dos adoptantes, quer do marido ou companheiro da mãe, o valor do sangue de algum modo ainda persiste; mesmo que não se admita que o filho retire daquele conhecimento a constituição, ou a recuperação, de um verdadeiro laço jurídico com o progenitor, é significativo que o direito a conhecer a identidade do progenitor seja entendido como um direito fundamental dos cidadãos, decorrente dos imperativos constitucionais da defesa da integridade moral e do livre desenvolvimento da personalidade.


5. A importância dos afectos têm crescido

            O valor de pertença que o sangue continha não se perdeu de todo nos sistemas jurídicos modernos, mas os vínculos de consanguinidade passaram a sofrer a concorrência dos afectos como critério de vinculação.
             
a) Foi uma família conjugal baseada em afectos que tomou o lugar que os sistemas jurídicos reservavam antes para a família consanguínea. O laço matrimonial equiparou-se, ou tomou mesmo a primazia, relativamente ao sangue na produção de efeitos sucessórios, pois o cônjuge ascendeu à primeira classe de sucessíveis, com os descendentes; à segunda, com os ascendentes; à terceira, sozinho, postergando todos os colaterais.
           
b) A própria formação do vínculo matrimonial esteve sujeita, desde o século dezasseis, à autorização dos pais e da família consanguínea[13]; como acontece ainda, em parte, no direito português. Mas a tendência instalada tem vindo no sentido de libertar as vontades dos nubentes dos constrangimentos impostos pelos parentes de sangue.
           
c) Por outro lado, a erosão do valor social da família consanguínea tem sido acentuada pelo Estado-prestador-de-serviços, que tem aumentado as ajudas directas à família conjugal, urbana, providenciando abonos de família, acolhimento de crianças, etc., ao mesmo tempo que presta auxílio aos indivíduos considerados isoladamente, aliviando a tarefa da família consanguínea que outrora estava onerada com o cuidado dos doentes e dos mais pobres, ou mais velhos.
           
d) A relevância crescente da pequena família conjugal dos afectos, em detrimento da família consanguínea, vê-se, ainda, na circunstância de se estender a tutela jurídica à pequena família mesmo que ele não seja verdadeiramente “conjugal” – como na tutela da união de facto; e mesmo que essa pequena família não cumpra sequer a função reprodutiva tradicional, mesmo que não acrescente a consanguinidade – como na tutela das uniões de facto (ou dos casamentos) de homossexuais.

            e) Por outro lado, os estudos sociológicos têm revelado a fragilidade daquela ideia pré-concebida de que os pais biológicos amam e cuidam necessariamente. Na verdade, sabe-se hoje que os maiores danos causados aos mais frágeis ocorrem dentro da família, e são praticados pelos progenitores ou por outros parentes. É por esta razão que se tornou mais fácil reconhecer as situações de perigo que resultam da falta de cuidados e de “afeição”[14] imputáveis aos familiares consanguíneos, para limitar os poderes dos progenitores, ou chegar ao ponto de esvaziar o seu estatuto, privando-os das responsabilidades parentais, e entregar as crianças e jovens a terceiras pessoas.

f) Uma outra situação que demonstra esta supremacia dos vínculos afectivos ou sociais sobre o vínculo biológico é a que surge na sequência de uma dação de esperma, no quadro da procriação medicamente assistida. Os sistemas jurídicos de tradição latina, e explicitamente o direito português[15], recomendam o anonimato do dador para que não seja possível conhecer a sua identidade[16], e muito menos estabelecer juridicamente a paternidade do dador. Assim, o pai jurídico é o homem que desempenha o papel social e afectivo de pai – o homem que dispensa os cuidados e os afectos. É o seu nome que fica a constar do registo de nascimento do filho; e a lei proíbe mesmo que este homem impugne a paternidade[17], desde que a sua intervenção tenha sido voluntária e livre.

g) Os afectos – ou melhor: uma situação de convivência estabilizada entre duas pessoas – levou sempre o Direito francês a estabelecer restrições à impugnação de vínculos de filiação. Ainda hoje, o grupo de pessoas legitimadas para propor uma acção de impugnação da paternidade do marido torna-se restrito quando se registou uma posse de estado de filho; e o prazo de caducidade passa de dez para cinco anos (art. 333.º Code Civil). Ou seja: ainda é possível procurar a verdade biológica e mostrar que o marido da mãe não é o pai; mas a existência de uma posse de estado de filho limita muito essa possibilidade, para se proteger os laços que de facto se formaram e se alimentaram, no quotidiano das pessoas envolvidas.
Também o Código civil espanhol se mostra sensível às situações de facto consolidadas. Na verdade, o regime da impugnação da paternidade do marido é diferente consoante haja, ou não haja, posse de estado de filho. Na verdade, se não houver posse de estado, o direito de impugnação pelo filho, em lugar de estar sujeito ao prazo de um ano, passa a ser imprescritível (art. 137.º)[18]. Por outro lado, se não houver posse de estado de filho, qualquer pessoa prejudicada pela existência do vínculo de filiação pode impugná-lo; enquanto, se houver posse de estado, só o marido, o filho, ou um herdeiro legitimário pode exercer o direito de impugnar (art. 140.º).
Embora o Direito português não reconheça esta diferença – a de o filho beneficiar ou não de posse de estado relativamente ao marido da mãe – parece razoável afirmar que a existência de um vínculo social, afectivo, entre o filho e o marido da mãe – ainda que desprovido de um suporte biológico de descendência – deve ser tido em conta no modo de regular os direitos de impugnar a paternidade presumida[19]. Por isso, ao discutir-se – como se fez recentemente – o problema da eventual inconstitucionalidade dos prazos de caducidade nas acções de investigação da paternidade, e ao concluir-se pela resposta afirmativa, não pareceu razoável transpor, pura e simplesmente, a argumentação e a conclusão, para as hipóteses de impugnação de vínculos estabelecidos, como o vínculo entre o filho e o marido da mãe. Neste sentido, pronunciou-se o Procurador-Geral-Adjunto no Tribunal Constitucional – e o próprio Acórdão do Tribunal, num caso recente[20]  afirmando que “o único interesse que poderia invocar-se em contraponto ao direito fundamental do filho a conhecer e determinar juridicamente a sua verdadeira paternidade biológica seria o da ‘harmonia’ e estabilidade da vida e da família conjugal”.  

h) Um passo ainda mais nítido – absolutamente nítido – é aquele que tem vindo a ser tentado pela jurisprudência e pela doutrina brasileiras, no sentido de poder fundamentar um novo vínculo de filiação na pura e simples verificação dos afectos que unem dos indivíduos, como pai ou mãe, e filho. Mais ainda: começa a admitir-se que se possa instaurar uma acção de estabelecimento do vínculo de fraternidade, com base na prova de uma amizade fraternal[21].
Esta ideia é sedutora – quadra bem com a sentimentalização progressiva das relações individuais, é punitiva relativamente aos familiares consanguíneos que não honram a tradição do afecto inevitável e garantido entre  parentes, e resolve de um modo intenso e satisfatório os casos em que se quer premiar os afectos e proteger crianças através da constituição de um vínculo jurídico com uma solidez equivalente à dos vínculos de sangue.
Mas existem dificuldades consideráveis para a aceitação deste “critério sócio-afectivo” para o estabelecimento de laços familiares, para além da novidade que ele nos traz. De facto, os países europeus – e sobretudo alguns como Portugal – abandonaram há trinta anos um Direito da Filiação que guardava muito espaço para soluções desigualitárias dedicadas às várias categorias de filhos (legítimos, ilegítimos simples, ilegítimos adulterinos, ilegítimos incestuosos) com base em justificações de índole cultural que entretanto tinham perdido valor (favorecimento do matrimónio, preferência pela vontade do pai). O Direito da Filiação nascido em 1977 pretendeu caminhar no sentido de soluções igualitárias, fundadas em dados objectivos – nos dados da Biologia – de tal modo que os vínculos jurídicos de filiação dependessem exclusivamente dos laços de progenitura, e coincidissem com eles. É por isto que se diz que o Direito da Filiação português é “biologista”. E foi este pendor “biologista”, confortado pela crescente praticabilidade que lhe foi emprestada pelos progressos laboratoriais, que permitiu eliminar um sistema que parecia rígido, desigualitário, e injusto. Foi este carácter “biologista” que veio admitir, com liberdade, a destruição de vínculos formais que não tinham substância efectiva, o estabelecimento de outros que até aí estavam injustamente proibidos, e a relevância livre de provas científicas comprovadas.
Numa palavra, é o próprio fundamento “biologista” do nosso Direito da Filiação – a procura da verdade biológica da Filiação – que agora estremece em confronto com este fundamento concorrente que é a afirmação da “verdade afectiva”.

i) Num outro domínio delicado – o do transsexualismo – o critério do sangue também não é determinante. Pertencer ao género feminino ou ao género masculino não depende estritamente de se possuir o cromossoma X ou o cromossoma Y[22]. Tem-se admitido que o chamado “sexo psicológico” é o critério decisivo – o indivíduo deve poder adequar a sua vida e o seu estado jurídico ao sexo que emocionalmente entende que é o seu. Por outras palavras, também aqui são as emoções que prevalecem e que ditam a vinculação do indivíduo a um género diferente daquele onde esse indivíduo caberia por força das leis da genética.

            j) Um exemplo interessante da moderna concorrência entre os vínculos de sangue e os laços afectivos regista-se na sequência dos divórcios e na crescente formação de famílias recombinadas em que os filhos biológicos de progenitores ausentes convivem com adultos que desempenham os papéis sociais e afectivos de pai e de mãe. É certo que esta relação convivência não substitui – formal e juridicamente – o vínculo de filiação com o progenitor ausente, e neste sentido o sangue continua a ser o critério determinante; mas nota-se, no contexto dos sistemas jurídicos europeus, uma ansiedade no sentido de se reconhecer a importância da relação afectiva entre o filho e o parceiro da mãe ou do pai e de se procurar traduzir essa importância num verdadeiro estatuto jurídico dos padrastos e das madrastas[23].

            l) Por último – embora não esteja aqui em causa a concorrência dos afectos com um vínculo de sangue – nota-se que a importância dos afectos no vínculo matrimonial  transfigurou o próprio acto do casamento, em dois aspectos essenciais.
Em primeiro lugar, o casamento deixou de ser um acordo (patrimonial) entre famílias.  O momento culminante da influência das famílias no espaço europeu ocorreu no século dezasseis, quando se estabeleceu a necessidade de amplas autorizações dos familiares para a celebração do matrimónio – no meio de tamanha intervenção familiar, pouco espaço devia restar para a vontade dos dois nubentes. Mas em breve o Romantismo veio a transformar progressivamente este quadro, atribuindo um relevo cada vez maior à pessoa dos nubentes, e destacando a família nuclear como uma realidade social emergente.
O casamento romântico, porém, ao mesmo tempo que exaltava a individualidade e os afectos dos nubentes, conservava a intensidade de uma vinculação jurídica contratual, assente na imposição de deveres contratuais firmes, e  na previsão de condições apertadas para a desvinculação unilateral.
Estes último aspecto tem sido posto em causa por uma sentimentalização exacerbada, que tende a retirar do acordo de casamento aqueles ingredientes característicos da sua condição contratual. De facto, a “norma” social contemporânea tem afastado o acordo de casamento das suas raízes ao ponto de se poder perguntar se o Direito e os seus instrumentos tradicionais ainda são aptos para regular este acordo peculiar. Fragilizados os deveres recíprocos dos cônjuges – que vão desaparecendo subrepticiamente dos códigos civis – rejeitada uma avaliação da culpa e a responsabilização civil pelo incumprimento, liberalizada a desvinculação unilateral, pode perguntar-se o resta para a intervenção jurídica no (ainda) chamado contrato de casamento[24].
E tudo por causa da afirmação crescente dos afectos e dos desafectos...


6. Os limites impostos pela imitação da Natureza – dois indivíduos de sexo oposto

                                                                                                Mãe há só… duas?

            a) Há vários anos que se vem desenhando um conflito entre mães geradoras e mães genéticas – que é, afinal, uma versão moderna da turbatio sanguinis… Os primeiros casos de maternidade de substituição não suscitaram este conflito porque as mães hospedeiras contribuíram com a gestação e com o óvulo, foram simultaneamente mães gestadoras e mães genéticas.
Mas adivinhava-se o dia em que a separação possível destas duas condições havia de desencadear o conflito[25]. O nosso direito – como todos os outros – elaborado antes de serem conhecidas estas possibilidades abertas pela Medicina da Reprodução, estabelece pacificamente que a mãe jurídica é a mulher que dá à luz. Os legisladores, e a tradição jurídica, não sabem como lidar com esta realidade nova em que a mãe geradora não é a mãe genética.
Na verdade, é difícil optar por qualquer das soluções.
A solução tradicional – a do direito português e dos outros sistemas jurídicos – privilegia a mãe gestadora. Esta solução tem a vantagem da tradição e de ser, portanto, facilmente compreendida; por outro lado, dá uma certeza confortável sobre a identidade da mãe, já que o parto é um facto ostensivo, fácil de provar; além disto, a gestação cada vez é considerada mais importante no processo biológico da maturação fetal, isto é, a genética não é tudo e hoje valorizam-se as trocas biológicas entre a gestante e o feto.
A solução contrária – a que daria preferência à mãe genética – apoia-se nos progressos vertiginosos e entusiásticos da genómica, a mais promissora área científica dos tempos que correm; por outro lado, é razoável supor que, em casos normais, a mãe gestadora não intervém no processo para vir a ter um filho seu, mas sim para gerar um filho para outra mulher. 
Qual delas é mais mãe? Talvez nunca se consiga dar uma resposta satisfatória a esta pergunta, de um ponto de vista da participação biológica das duas mulheres.
Se assim for – se não conseguirmos escolher quem é mais mãe – talvez venha a ensaiar-se uma resposta simultaneamente fácil e insólita: talvez possamos considerar que a mãe... são as duas. A resposta seria fácil, obviamente, por que nos dispensaria de apurar mais a distinção entre os estatutos das duas mulheres; ao mesmo tempo que poderíamos dispor, relativamente a ambas, de convincentes argumentos biológicos. A resposta também seria insólita, naturalmente, porque a mente humana está condicionada pela reprodução sexuada, que envolve a participação de um macho e de uma fêmea.
A Natureza de que fazemos parte – por vezes parece útil notá-lo – dificilmente autoriza uma forma de raciocinar que comporte a existência de duas mães biológicas a tomar parte no mesmo processo de fecundação e de reprodução. Talvez por esta razão não se consiga dar uma resposta assim, embora ela se funde em conhecimentos científicos e seja capaz de resolver o problema que enfrentamos.

            b) Suponho que será por razões semelhantes que não tem sido fácil resolver a questão da adopção por casais homossexuais.
            Neste assunto, podem caber dois tipos de casos: um deles, será o caso em que dois adultos do mesmo sexo pretendem adoptar uma criança; o outro, será o caso em que um dos adultos é o progenitor  da criança, pelo que só o segundo adulto tem a pretensão de adoptar. Creio que o primeiro caso corresponde, mais frequentemente, à hipótese de serem dois homens a formular a pretensão; enquanto o segundo caso corresponde, em regra, à hipótese de o casal homossexual ser composto por duas mulheres.
            A dificuldade que tem sido sentida em muitos sistemas jurídicos não é idêntica àquela que apresentei antes – não se trata aqui de escolher qual das mães biológicas é mais mãe do que a outra, ao ponto de se tornar a mãe jurídica; não temos de escolher entre duas figuras concorrentes do ponto de vista biológico. Aqui, a questão é a de saber se conseguimos aceitar a coexistência de dois pais jurídicos, ou de duas mães jurídicas – quer se trate de duas paternidades sócio-afectivas, quer se trate de uma maternidade biológica e uma maternidade sócio-afectiva.
            Mesmo quando conseguimos admitir que a criança ficaria suficientemente protegida – que a adopção a colocaria numa situação muito mais favorável do que aquela em que porventura se encontra – resta a dificuldade que resulta da rejeição do modelo natural que nos sugere um macho e uma fêmea. É possível que outros sistemas jurídicos sigam aqueles que já superaram esta dificuldade cultural – Canadá, Espanha, Bélgica, Holanda, Dinamarca, Suécia, Islândia, Noruega, Inglaterra, Alemanha – mas ainda há um caminho a percorrer.

            c) Observemos agora uma hipótese também difícil, por razões parecidas.
            Refiro-me ao problema da admissibilidade do recurso às técnicas de reprodução assistida por mulheres sozinhas. Embora se possa dizer que não se trata agora de uma questão da relevância dos afectos – mas apenas de eliminar o progenitor masculino dentro do quadro jurídico normal da filiação – a verdade é que, por um lado, não se prescinde dos gâmetas masculinos, embora estes permaneçam no anonimato; por outro lado, alega-se que a mulher não quer partilhar responsabilidades parentais com um pai. Sendo assim, afinal, a questão reconduz-se a um problema de afectos – de recusa de partilha dos afectos relativamente ao filho.
Alguns sistemas jurídicos admitem o acesso das mulheres sós; o direito português não admite. Costuma justificar-se esta solução com a ideia de que os filhos costumam ter um pai e uma mãe; que é preciso provar as vantagens que se obtém com a eliminação de um dos responsáveis.
As objecções tinham mais força há uma dezenas de anos quando eram poucas as crianças cuidadas por apenas um dos seus progenitores; hoje, depois da multiplicação do número de divórcios, tornou-se normal que as crianças cresçam acompanhadas por um só dos seus progenitores[26]. Por esta razão, é natural que os sistemas jurídicos evoluam no sentido da aceitação do acesso das mulheres sós às técnicas de reprodução assistida. Mas, porventura, esta evolução será mais lenta do que poderia ser exactamente porque é preciso vencer o preconceito natural do macho e da fêmea – na verdade, a mulher que quer ter um filho sozinha está a querer praticar a reprodução com menos do que dois indivíduos.


d) Refiro-me, por fim, a um caso recente que se tornou mundialmente conhecido.
            Um tribunal de 2.ª instância de Ontário (Canadá) declarou que uma criança tinha um pai e duas mães.
Um casal de mulheres resolveu ter um filho; mas rejeitou o recurso à dação de esperma, no âmbito da reprodução medicamente assistida, porque não queria “medicalizar” a procriação. Por esta razão, um amigo veio a tornar-se o progenitor.
A criança foi cuidada pelos três intervenientes, antes e depois do nascimento. Depois do nascimento, o pai biológico e a mãe biológica tornaram-se os pais jurídicos. Em seguida, pôs-se o problema do estatuto a reconhecer à companheira da mãe. A simples atribuição de responsabilidades parentais não era considerada satisfatória pelos interessados, na medida em que  discriminava uma das mulheres a quem todos – incluindo o filho – reconheciam um papel de mãe; o caminho da adopção por esta mulher também não atingia resultados convenientes, desta vez porque, ao admitir que ela se tornasse mãe adoptiva, ao lado da mãe natural, excluía o pai biológico – que todos desejavam manter com um estatuto familiar igual ao das duas mulheres.
Restou ao tribunal de 2.ª instância considerar que o caso – sendo excepcional – não se resolvia segundo os mecanismos legais normais; e lançar mão dos poderes excepcionais designados por parens patriae para preencher o que foi considerado um vazio das leis.
No exercício destes poderes excepcionais, o tribunal declarou que a criança tinha duas mães e um pai dois pais biológicos e uma mãe sócio-afectiva.
            O caso ficou conhecido como o Three parents case – um em que um tribunal venceu as barreiras impostas pela imitação da Natureza e aceitou que, de certo modo, neste processo de reprodução interviessem mais do que dois indivíduos[27].



[1] Levítico, 17: 14.
[2] Talvez por isto, as transfusões tiveram um início atribulado. Para além de problemas técnicos mais simples, que os médicos-inventores foram resolvendo com tubos artesanais e penas de pato, discutiram-se problemas mais complicados como o que aconteceria se se tirasse sangue a um indivíduo são para o transferir para um doente? E que resultado daria tirar sangue a um homem para o dar a uma mulher? Tirar sangue  de um sarnoso para o dar a alguém com a pele sã? (Anne Marie MoulinAs batalhas da transfusão sanguínea, in Jacques le GoffAs doenças têm história, Lisboa, Terramar, 1991, p. 265). Além disto, se o sangue era vida devia ser preocupante tirar sangue (tirar vida…) a um indivíduo são…. Problemas que eram também do foro da bioética… como quer que ela se designasse na época.
Depois de o pioneiro francês Jean-Baptiste Denis ter alegado que a mãe transfere sangue para o feto (Anne Marie MoulinAs batalhas…, p. 267), foi possível vencer as hesitações acerca da transfusão entre dois indivíduos. Todavia, duzentos anos depois, quando Landsteiner explicou os grupos sanguíneos e as reacções de aglutinação, não foi fácil aceitar que se recorresse ao sangue de um estranho, pois  – significativamente –  ainda era uso transferir sangue entre membros da mesma família (Idem, p. 272). E trezentos anos depois, as Testemunhas de Jeová ainda respeitam à sua maneira a injunção bíblica “Não comais a carne com o sangue, que é a vida dela...” (Gen 9:4).
[3] O critério do sangue, porém, sofreu desde sempre a concorrência dos interesses ligados à defesa da “família legítima”, que implicava “impor” juridicamente a paternidade aos maridos mesmo que eles não fossem, obviamente, os progenitores biológicos.
[4] Embora não deve esconder-se a tradição antiga de fazer perfilhações de complacência, quando um homem casava com uma mulher que já tinha filhos de pai incógnito. Era socialmente adequado perfilhar os filhos da mulher – sabendo que não eram descendentes biológicos do perfilhante – e as pessoas com legitimidade para a impugnação abstinham de agir (Cfr. O meu Critério jurídico da paternidade, Coimbra, Almedina, 1983, p. 421).
[5] A Reforma de 1977 fez ascender o cônjuge sobrevivo à primeira posição, ao lado dos descendentes. Esta Reforma, aliás, melhorou a posição sucessória do cônjuge, relativamente aos filhos, em outros aspectos que não cabe aqui mencionar.
[6] Até 1982, no nosso Direito.
[7]Luis OsórioNotas ao Código Penal Português, 2ª ed., Coimbra, Coimbra Editora, 1924, p. 282. Sublinhado meu
[8] 6:56.
[9] É claro que as emoções foram sempre conhecidos do direito criminal. São vários os exemplos em que os sentimentos maus os sentimentos bons integraram os elementos do tipo legal de crime – como nos arts. 132.º e 133.º CPen. Porém, o que nos interessa agora é o valor dos sentimentos como fundamento de vínculos jurídicos entre as pessoas.
[10] Esta oposição não se registava na versão inicial do código civil, de 1966, pois só podiam ser adoptados os filhos de pessoa falecidas ou desaparecidas. A adopção era supletiva, mas nunca entrava em conflito com a filiação de sangue.
[11] Ou dois; para este caso é indiferente.
[12] Cfr. Reis, Rafael Luís Vale e – O direito ao conhecimento das origens genéticas. Coimbra, Centro de Direito Biomédico/Coimbra Editora, 2008.
[13] A necessidade da autorização dos pais para o casamento foi introduzida na sequência do Concílio de Trento, realizado em 1563. Vários sistemas jurídicos abandonaram este impedimento impediente – cfr. Mary Ann GlendonThe transformation of Family Law, paperback, Chicago, The University of Chicago Press, 1996, p. 28-30 e 38-49.
[14] Art. 3.º, n.º 2, c), da Lei de Protecção de Crianças e Jovens em Perigo.
[15] Art. 15.º, n.º 2, da Lei n.º 32/2006, de 26 de Julho.
[16] Esta atitude, porém, não é partilhada pelos direitos escandinavos, germânico e anglo-saxónicos, que preferem reconhecer aos filhos o direito de conhecerem a identidade dos seus progenitores, embora sem chegarem ao ponto de permitir um verdadeiro estabelecimento jurídico da paternidade.
[17] Art. 1839.º, n.º 3 CCiv.
[18] O filho pode propor a acção dentro do prazo de um ano a contar da inscrição da paternidade no registo ou, se ele for menor ou incapaz, dentro de um ano sobre a data da maioridade ou o termo da incapacidade (art. 137.º, §3.º); mas se não houver posse de estado de filiação matrimonial, isto é, se o filho não for tratado como filho pelo marido da mãe, se este não se considerar como seu progenitor, e se o círculo dos familiares e amigos mais próximos não supuser que eles são pai e filho, então a acção pode ser proposta a todo o tempo pelo filho ou pelos seus herdeiros (§3.º).
[19] Como escrevi, por outras palavras, no Curso de Direito da Família, Vol. II, tomo I, Direito da Filiação, Coimbra, Coimbra Editora, 2006, p. 137 e 139.
[20] Acórdão n.º 609/2007, 1.º Secção.
[21] Fachin, Luiz Edson; Pianovski, Carlos Eduardo – Parentesco. Fraternidade sócioafectiva. Possibilidade jurídica. Efeitos que podem ensejar. «Revista Forense», vol. 388, p. 259-273.
[22] É certo que nunca se usou um “critério de sangue” rigoroso, no momento da inscrição do recém-nascido nos serviços do registo civil: a inclusão de cada indivíduo num género ou noutro depende de uma observação morfológica banal.
[23] O próprio nome dos vínculos é desconfortável – herdeiro de uma tradição de madrastas feias e más... mas o Direito ainda não encontrou um designação adequada.
O recente projecto de lei para alteração do regime jurídico do Divórcio, apresentado pelo Partido Socialista, prevê que o progenitor com quem o filho vive possa delegar como entender os poderes que detém no âmbito dos “actos da vida corrente” do filho – delegação que será feita, com frequência, no padrasto ou na madrasta.
[24] É vulgar ouvir-se dizer que “o casamento não é um contrato qualquer”, com a intenção de se sublinhar a necessidade de se manter uma vinculação forte e uma responsabilização tipicamente fundada na culpa pela violação de deveres jurídicos. Mas “o casamento não é um contrato qualquer” justamente porque tende a escapar à lógica contratual – patrimonial – que impõe deveres claros, responsabilidade subjectiva pelo não cumprimento, e dificuldade de desvinculação unilateral. “O casamento não é um contrato qualquer” porque tem vindo a perder os ingredientes típicos do instrumento jurídico que é o contrato; porque se deixou impregnar pelos afectos e pela sua volatilidade.
[25] Veja-se o meu Mãe há só… duas! Coimbra, Coimbra Editora, 1992, p. 73-8.
[26] Embora, ao contrário do que se pensava, não vivam em famílias monoparentais. De facto, o progenitor e os seus filhos tendem a formar uma família recombinada, onde aparece um pai ou mãe social que desempenha o papel do progenitor ausente (Informação de Anália Torres, com base no European Social Survey 2002).
[27] Será interessante saber se o caso pode repetir-se; e, sobretudo, se um tribunal decidirá do mesmo modo quando os dois progenitores não aceitarem a intervenção do terceiro em condições de igualdade.