DELINEANDO O TEMA
O envelhecimento das sociedades modernas - fruto notável de avanços médicos e melhoria dos padrões econômicos e de vida - é um dos desafios globais mais importantes, afetando tanto os países ricos quanto os pobres. A maioria das pessoas nos países desenvolvidos vive uma vida longa e morre lentamente de doenças crônicas. A maioria das pessoas nos países pobres está alcançando a expectativa de vida e agora também está morrendo de doenças crônicas. Prevê-se que a população dos EUA com mais de 65 anos suba de 48 milhões em 2015 para 98 milhões em 2060. Em 2015, pela primeira vez na história, a população global dos maiores de 65 anos foi maior do que a dos menores de 5 anos.
Essas mudanças apresentam vários desafios. Uma sociedade em envelhecimento traz maiores pressões econômicas para pagar pelas necessidades econômicas e de saúde dos idosos. Altera a proporção entre idosos e jovens e, com frequência, significa proporcionalmente menos jovens a pagar pelos cuidados familiares mais velhos e a prestar cuidados de outras maneiras. Aumenta a incidência de doenças crônicas, que agora são predominantemente as doenças do envelhecimento. As doenças crônicas são caras para a sociedade, complexas de tratar e difíceis de serem enfrentadas pelas famílias e cuidadores. A maioria dos idosos morre de uma doença crônica, mas geralmente depois de sofrer várias doenças crônicas ao longo do caminho. Muitas decisões difíceis sobre cuidados em fim de vida devem ser tomadas, mas constantes desenvolvimentos tecnológicos podem complicar essas decisões, obscurecendo qualquer linha clara entre viver e morrer,
Como as pessoas vivem mais, também correm o risco de insegurança financeira. Além de pagar por cuidados médicos crônicos caros e cuidados, eles enfrentam a perspectiva de sobreviver mais que suas economias. Muitos idosos querem, ou precisam, continuar trabalhando além das idades tradicionais de aposentadoria, mas podem não ter as habilidades necessárias para fazê-lo em sociedades em rápida mudança. Aqueles que permanecem na força de trabalho podem bloquear o caminho dos jovens que procuram emprego.
Com mais pessoas morrendo na velhice, a própria idéia de idade está mudando. Que idades devem agora ser usadas para definir políticas para o Medicare e o Seguro Social? Qual é um bom equilíbrio entre suprir as necessidades de saúde de idosos e jovens, principalmente quando os cuidados de saúde e sociais para idosos são cada vez mais caros em comparação com grupos etários mais jovens? Qual é um bom equilíbrio entre a prestação de cuidados de saúde e segurança econômica para os idosos?
SOCIEDADES DO ENVELHECIMENTO: DOENÇA, MORTE E SEGURANÇA ECONÔMICA
Os múltiplos problemas de uma sociedade em envelhecimento podem ser divididos em quatro áreas focais, apresentando questões éticas e políticas sobrepostas.
Cuidados de saúde. Para todos, exceto os países mais pobres, os cuidados com a saúde são caros e uma grande parte dos gastos governamentais e privados. Todo país desenvolvido, independentemente do tipo de sistema de saúde que possui, enfrenta custos crescentes. Mesmo países com assistência médica garantida para todos acham esses custos cada vez mais onerosos. O progresso médico, a inovação tecnológica e a força social e econômica aprimorada estão por trás desse desenvolvimento. Juntos, eles levaram a enormes ganhos, mais evidentemente no aumento da expectativa de vida, menores taxas de mortalidade materna, diminuição das mortes de bebês e crianças e melhoria da saúde de todos os tipos e idades.
Embora seja comum argumentar que as novas tecnologias reduzirão os custos com saúde, isso raramente acontece; os custos tendem a subir. Por mais que os pesquisadores odeiem reconhecê-lo, a cura de uma doença letal abrirá inevitavelmente a porta para outra doença letal. Um paciente curado de câncer aumenta suas chances de morrer de doença cardíaca ou demência, ou qualquer outra coisa. A luta bem-sucedida contra pragas e doenças infecciosas fez com que os salvos aumentassem suas chances de morrer de uma doença crônica.
Cuidados em fim de vida. Cuidar dos moribundos tem uma longa história na assistência médica, que remonta a Hipócrates, através da “arte de morrer” ( ars moriendi) na Idade Média e até o século XIX.século. Além de algum alívio da dor e de habilidades brutas de diagnóstico, os médicos poderiam fazer pouco pelos moribundos. Na década de 1960, o progresso médico aumentou a possibilidade de manter vivos os pacientes graves. Esse progresso criou dilemas morais intensificados para médicos e pacientes e suas famílias. Quando e sob que circunstâncias os médicos devem se esforçar para manter vivos os pacientes gravemente doentes ou moribundos? A linha entre viver e morrer tornou-se cada vez mais clara: quase sempre existe uma maneira tecnológica de adicionar minutos, horas ou talvez alguns dias à vida de um paciente que está morrendo.
Outros dilemas surgiram. Quando o poder de tomada de decisão deve ser retirado dos médicos e entregue aos pacientes ou seus substitutos? As opiniões sobre a resposta a essa pergunta mudaram significativamente nos últimos 50 anos. Tudo começou com um movimento para eliminar o paternalismo médico e encontrar maneiras de equilibrar os papéis médico-paciente. Na década de 1970, chegou o movimento de cuidados paliativos, fornecendo apoio médico e psicológico para pacientes que estavam morrendo e suas famílias. Durante esse mesmo período, um movimento nascente começou a legalizar o auxílio médico na morte. (Consulte " Morte assistida por médico ".)
Suporte econômico e social. Embora os 65 anos permaneçam uma referência para a aposentadoria, com todos os benefícios do Medicare e da Seguridade Social a partir de então, a idade aumentará gradualmente. Muitos futuros aposentados - particularmente os Baby Boomers, que agora se aposentam à taxa de 10.000 por dia - enfrentarão problemas econômicos por causa de uma falha em economizar dinheiro suficiente para a velhice e por causa de escassez de aposentadorias e receitas privadas de programas governamentais. As pessoas na faixa etária de 46 a 65 anos são projetadas para ficar ainda pior do que os Baby Boomers mais velhos. Muitas pessoas que vivem acima de 65 anos vão querer continuar trabalhando ou serão economicamente forçadas a fazê-lo.
Durante todo esse tempo, os idosos presentes e futuros viverão mais do que seus pais, com mortes se agrupando nos anos 70 e 80, em vez dos 50 e 60; e milhões chegarão aos 90 e até 100 anos. Nos anos mais longos e posteriores, é provável que precisem não apenas de uma renda adequada, mas também de cuidados de saúde ou ajuda em casa. Muitos serão forçados a pedir apoio a suas famílias. O aumento da demência, principalmente uma doença do envelhecimento, ressalta os difíceis desafios enfrentados pelos aflitos e seus cuidadores. Todas essas questões entram em cena na arena política e legislativa.
Ciência e Envelhecimento. Os avanços científicos e tecnológicos ajudaram a aumentar a longevidade humana, eliminaram muitas das pragas e doenças infecciosas que tiraram a vida da maioria das pessoas, nos permitiram viver o tempo suficiente para morrer de uma doença crônica (ou ser curada) e melhoraram, mas também complicaram cuidados em fim de vida. Subjacente a esses desenvolvimentos, no entanto, há um dilema profundo. O progresso científico que nos ajudou a viver mais e melhor significa que a própria morte é o inimigo humano definitivo contra o qual lutar? Vários cientistas de tendência utópica e empresários ricos para apoiá-los não vêem limites inerentes às possibilidades tecnológicas. Mark Zuckerberg e sua esposa médica prometeram US $ 3 bilhões para encontrar uma "cura para todas as doenças" ao longo da vida de seus filhos.
Cada um dos quatro pontos focais das sociedades em envelhecimento tem seus próprios métodos de pesquisa, quadro de especialistas e periódicos profissionais, constituintes e consumidores leigos. No entanto, juntos, eles se sobrepõem e interagem direta e indiretamente entre si de maneiras importantes.
Os custos com saúde influenciam cada uma das outras áreas. Eles têm um impacto nos recursos econômicos gerais e na segurança dos idosos. Cerca de 18% da renda da Seguridade Social é gasta em déficits na cobertura do Medicare, que nominalmente cobre apenas 75% dos custos com assistência médica. As decisões sobre os cuidados no final da vida podem ser muito mais difíceis para os pacientes críticos e suas famílias, devido aos custos não cobertos pelo seu seguro de saúde. Esses custos são uma das principais causas de falência. A maioria das pessoas com deficiência ou com doenças crônicas, como demência, não possui cobertura de seguro de assistência a longo prazo. As inovações científicas para aumentar as expectativas de vida ou melhorar clinicamente a velhice têm mais probabilidade de aumentar os custos, não de reduzi-los.
Cuidados no fim da vida é complexo, geralmente caro, e muitas vezes preocupante e estressante. Um bom atendimento hospitalar pode aliviar muitos desses encargos para as pessoas que estão morrendo e continua a crescer, cobrindo agora cerca de 1,2 milhão das 2,6 milhões de pessoas nos EUA que morrem anualmente. Mas muitos pacientes entram no programa muito mais tarde do que o desejável, recebendo cuidados paliativos por uma média de apenas 17 dias. Existem várias razões para o atraso. Em alguns casos, o prognóstico é incerto. Mesmo quando está claro que a morte está se aproximando, médicos ou famílias podem demorar para aceitá-la. Pesquisas de opinião pública também revelam uma tensão flutuante sobre os cuidados em fim de vida entre pacientes e médicos. Pode ser chamado de tensão entre "fazer tudo" para manter um paciente vivo e permitir que ele morra. Além disso, as famílias geralmente são ambivalentes quanto ao que desejam.
O apoio econômico e social dos idosos é influenciado não apenas pelo apoio governamental dos programas Medicare e Previdência Social, mas também pelo apoio não remunerado de cerca de 17,7 milhões de cuidadores familiares (consulte “Cuidar da família”) e um número quase incontável de setor privado e grupos cívicos locais. Além disso, é bem reconhecido que os cuidadores podem ficar sobrecarregados com sua carga de cuidados. Às vezes, esse cuidado dura anos e geralmente é necessário 24 horas por dia, sete dias por semana. Para muitos cuidadores familiares, um dilema moral sutil pode se apresentar se eles tiverem que tomar decisões de fim de vida para membros incompetentes da família: eles podem se sentir culpados se aprovarem a interrupção do tratamento, mesmo que pareça algo racional e humano, mas eles podem se perguntar se o fizeram por interesse próprio.
Um importante esforço tecnológico está em andamento com dispositivos eletrônicos que permitem mais autocuidado dos idosos em casa. Os médicos podem ver uma pessoa doente em uma tela, o paciente pode ver e conversar com o médico, e informações de diagnóstico podem ser obtidas por dispositivos eletrônicos implantados. Esses dispositivos podem reduzir a necessidade de proximidade com os cuidadores, mas podem causar isolamento e diminuir o contato humano próximo. Uma questão importante para uma sociedade em envelhecimento é: quais são as melhores formas de a tecnologia contribuir para o bem-estar dos idosos?
ÉTICA E POLÍTICA
Quanto tempo uma vida é necessária para ser plena e satisfatória? Ajudaria ou prejudicaria os seres humanos a ter uma vida útil significativamente mais longa, digamos a 125 e além? Como devemos determinar um equilíbrio equitativo de apoio governamental para jovens e idosos? Qual é uma expectativa razoável para o apoio familiar dos idosos e quando o governo deve ajudar a aliviar esse fardo? Os cuidados de saúde para idosos devem ser racionados e quais seriam os critérios para fazê-lo? Já foi dito que os idosos e os jovens têm obrigações recíprocas entre si: os idosos devem fazer o que podem pelos jovens, e os jovens devem fazer o que podem pelos idosos. Coloque de forma mais clara, quanto de seu próprio bem deve estar disposto a desistir pelo bem do outro? Essa questão se torna mais urgente quando a proporção de jovens para idosos em uma sociedade muda significativamente para mais idosos.
A maioria das pessoas pode concordar que essas são questões éticas importantes. No entanto, é raro fora dos círculos acadêmicos encontrá-los como parte da formação de políticas e debates sobre opções políticas específicas. Eles podem parecer grandes demais, assustadores e "filosóficos" demais para assumir. É provável que os problemas políticos sejam tratados como desafios gerenciais e organizacionais, e não como dilemas éticos a serem resolvidos. Um gerenciamento melhor pode ajudar a reduzir a escalada de custos. A análise de custo-benefício impessoal pode encontrar o equilíbrio certo entre jovens e idosos. Mais pesquisas científicas podem reduzir os custos de assistência a idosos e permitir-nos viver vidas muito mais longas - e eliminar a necessidade de racionamento. Se o mercado e a livre escolha são levados em consideração, as questões filosóficas podem ser deixadas de lado. Alternativamente,
Em suma, as justificativas e as técnicas políticas convencionais frequentemente evitam ou obscurecem as questões éticas e de valor em jogo. Muitas vezes, porém, é possível detectar julgamentos implícitos que refletem os dilemas e valores éticos obscuros. Desde os dias de Sócrates, levantar as questões éticas mais profundas é pedir problemas. Mas, toleráveis ou não, elas estão lá, geralmente logo abaixo da superfície das batalhas políticas, com presença silenciosamente influente. Eles podem ser esquivados, mas é melhor enfrentá-los. A linguagem mais confortável de gerenciamento e organização é necessária - mas não é suficiente.
Como diferentes perspectivas podem ser incorporadas no desenvolvimento de políticas? Várias comissões presidenciais americanas ao longo dos anos, bem como comissões comparáveis em outros países, tentaram responder a essa pergunta. Em essência, é para garantir que uma variedade de disciplinas acadêmicas e profissionais faça parte do diálogo e do processo que molda a política. Dependendo da questão política, pode ser uma mistura de cientistas, filósofos, teólogos ou cientistas sociais e até alguns cidadãos não especialistas. É provável que cada um deles tenha uma perspectiva diferente sobre como o problema em jogo deve ser entendido. E é provável que discordem um do outro. Mas de uma forma ou de outra, eles precisam desenvolver um consenso, ou mesmo no final, apenas votar. Eu chamo isso de método democrático e, como costuma ser o caso, pode ser confuso e contencioso. E nem todos ficarão felizes com a conclusão. Mas nenhum método melhor foi descoberto.
Daniel Callahan, PhD (1930-2019) , co-fundador do The Hastings Center.
site https://www.thehastingscenter.org/briefingbook/aging/
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