Saúde suplementar é o novo desafio do Fórum Nacional da Saúde

Instituído em abril de 2010, o Fórum Nacional da Saúde foi criado com o objetivo de monitorar e buscar soluções para o número crescente de demandas da área de saúde que chegam ao Judiciário. Coordenado pelo juiz auxiliar da Presidência do Conselho Nacional de Justiça, Fernando Mattos, o Fórum da Saúde está ampliando sua atuação, passando a acompanhar também as questões da área de saúde suplementar. Nos próximos dias, será colocada em consulta pública uma minuta de resolução da ANS que é resultado direto das discussões travadas no Fórum. A minuta prevê que, em casos de negativa de cobertura, as operadoras de saúde devem informar por correspondência ou por e-mail ao beneficiário os motivos da negativa, no prazo máximo de 48 horas. Além disso, o Fórum tem buscado uma aproximação com órgãos de defesa do consumidor para estudar medidas que deem mais proteção aos usuários dos planos de saúde.

Confira abaixo a entrevista com o coordenador do Fórum Nacional da Saúde, juiz Fernando Mattos:

Como estão os trabalhos do Fórum da Saúde hoje? Está havendo uma ampliação do Fórum?

Quando o ministro Ayres Britto assumiu a presidência do CNJ, uma de suas determinações foi abrir o espectro do Fórum da Saúde. Já havia uma recomendação para que o Fórum contemplasse, nos estados, não apenas magistrados com atuação na parte de saúde pública, mas também juízes com atuação no sistema de saúde suplementar, que envolvem planos e operadoras de saúde. Quando o ministro assumiu, ele determinou que essa nova composição fosse replicada no comitê nacional. Assumi a coordenação e passamos a contar também com juízes da Fazenda Pública, juízes de varas cíveis e de juizados, que atuam na relação mais direta do usuário com o prestador do serviço. É importante registrar também o apoio da Comissão de Acesso à Justiça e à Cidadania, presidida pelo conselheiro Ney Freitas, aos trabalhos do Fórum da Saúde nessa nova fase.

E o que foi feito a partir dessas mudanças?

A partir dessa nova composição, fizemos reuniões com as operadoras de saúde para identificar temas em que elas sejam mais demandadas. Procuramos verificar também os temas que geram mais processos para nós, juízes. A ideia era identificar matérias que já estejam pacificadas pelos tribunais e que possam ser implementadas diretamente pelas operadoras sem necessidade de uma intervenção do Poder Judiciário. Ao mesmo tempo, temos procurado outros órgãos que atuam na questão da saúde. A ANS e o Ministério da Saúde já participam. Procuramos então a ANVISA, porque uma grande parte das questões envolve ações judiciais relacionadas à ANVISA, como a demora na concessão de registro de medicamentos. Acrescentamos também um juiz do trabalho porque temos constatado muitas questões relativas à jornada ou a acidentes de trabalho que geram benefícios previdenciários decorrentes de mau serviço prestado. Procuramos também o sistema nacional de defesa do consumidor, porque queremos trazer os órgãos de defesa do consumidor para dentro do Fórum. O trabalho e a experiência de todos têm sido fundamentais para os trabalhos do Fórum.

Uma reunião com os comitês estaduais foi feita em agosto. Quais foram os resultados dessa reunião?

Para os juízes que já atuam na área da saúde pública, preparamos um manual e fizemos uma reunião para que houvesse uma interação maior dos comitês estaduais com o comitê nacional. Reativamos comitês, verificamos quais os que não estavam funcionando e pedimos que os tribunais reconstituam os comitês. Nessa reunião, apresentamos a nova composição do Fórum, as novas ferramentas disponíveis para consulta, trocamos experiências e vimos que na área da saúde pública os comitês estaduais estão funcionando, os juízes estão engajados. Agora temos o desafio da saúde suplementar. Para lidar com esse desafio, estamos trazendo as operadoras de saúde, os juízes que atuam nessa área e o sistema de defesa do consumidor.

E o que está sendo preparado para os próximos meses?

Estamos estudando algumas iniciativas com o sistema de defesa do consumidor, mas ainda não temos como dar detalhes. Além disso, teremos a realização das Jornadas de Direito da Saúde, que é um grande evento para o setor. Elas seriam realizadas ainda este ano, mas por problemas de agenda e como houve um convite para que o Brasil sedie as Jornadas Internacionais da Saúde, e queremos fazer os dois eventos juntos, houve o adiamento.

Isso seria quando?

Estamos apenas esperando chegar a formalização do convite do Banco Mundial para levar a proposta da realização conjunta dos dois eventos ao conselheiro Ney Freitas, que preside a Comissão de Acesso à Justiça e à Cidadania e supervisiona o Fórum da Saúde, e aos ministros Carlos Ayres Britto e Joaquim Barbosa, já que os eventos devem acontecer no ano que vem.

Qual a perspectiva do Sr. para esses eventos?
O objetivo da Jornada não é que o juiz venha para ouvir palestras. Identificamos previamente 15 temas que devem entrar em discussão, tanto na área da saúde publica quanto na área da saúde suplementar. Esses temas devem gerar enunciados, a partir de uma discussão que é feita na própria Jornada. A jornada funciona com grupos de trabalho, a partir de temas definidos, em que os que participam do Fórum da Saúde vão tirar conclusões que servirão para a atuação cotidiana de cada magistrado.

O Sr. pode adiantar alguns desses temas?

Isso ainda será definido, mas alguns dos temas que elencamos são: o efeito da decisão judicial sobre a política de saúde, a solidariedade prevista na constituição, os contratos de saúde antigos e como se aplica o direito intertemporal, a cobertura nos casos de emergência e urgência, o fornecimento de próteses, órteses e endopróteses, e a cobertura de doenças e lesões preexistentes. Tudo isso é objeto de discussão dentro do Fórum e vai ser discutido nessa jornada também.

Outro grande desafio do Fórum é tentar reduzir a judicialização na área da saúde. Como isso pode ser feito?

No caso da saúde pública, muitas vezes determinado medicamento é fornecido pelo SUS e um município, por alguma falha, não está comprando aquele medicamento e isso vira uma demanda judicial, por exemplo. Nesse caso, o juiz do comitê estadual, junto com a Defensoria Pública e o Ministério Público, verifica por que aquele medicamento não está sendo fornecido e não está sendo comprado. O Ministério da Saúde também propôs que nós fizéssemos acordos de conciliação em áreas específicas, como em oncologia. Junto com as secretarias estaduais de saúde, o Ministério poderia identificar hospitais de referência em determinados locais para o atendimento das pessoas que precisam desse atendimento.

E o que pode ser feito na área de saúde suplementar?

Com as operadoras de saúde, estamos procurando identificar quem são os conciliadores de cada plano, para que o juiz que for decidir uma questão possa obter uma informação com a empresa. Uma ideia que surgiu das discussões do Fórum e que será adotada pela ANS é a edição de uma resolução para que os planos de saúde tenham de explicar o motivo de negar a cobertura. Queremos criar um canal em que o consumidor possa reclamar da negativa de cobertura e que nesse canal haja um registro do motivo alegado pela empresa para negar a cobertura. Dessa forma, a informação poderá ser levada ao juiz, caso haja questionamento judicial.

O Fórum tem números atualizados das demandas judiciais na área da saúde?

Estamos encaminhando para os tribunais, ainda essa semana, um ofício pedindo a atualização das informações até o final do primeiro semestre. A partir dessa resposta, teremos o número de ações envolvendo questões de saúde, no sistema público e no sistema privado, até junho de 2012.

Há um prazo para os tribunais responderem?Estamos pedindo que os tribunais respondam num prazo de 30 dias.

E quando será a próxima reunião do Fórum?Provavelmente no mês de outubro.

Prestação de informações sobre negativa de cobertura será regulamentada

Resultado de discussões realizadas em reuniões do Fórum Nacional da Saúde, do Conselho Nacional de Justiça, a Agência Nacional de Saúde Suplementar coloca em consulta pública a partir do próximo dia 27 de setembro uma minuta de resolução para regulamentar a prestação de informação aos usuários dos planos de saúde sobre a negativa de autorização de procedimentos médicos.

 

A proposta prevê que as negativas de autorização para procedimentos médicos – como exames, consultas e cirurgias – deverão ser feitas por escrito pelas operadoras de planos de saúde, sempre que solicitadas pelo beneficiário do plano. A resposta deverá ser dada por correspondência ou por meio eletrônico, conforme a escolha do usuário, no prazo máximo de 48 horas.

Segundo a minuta que será colocada em consulta pública, a informação terá de ser prestada em linguagem clara e adequada. A comunicação deve incluir o motivo da ausência de autorização do procedimento e a indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal que a justifique. Nos casos de urgência e emergência a comunicação deverá ser imediata.

Caso o usuário solicite a informação e a operadora deixe de informar por escrito os motivos da negativa de cobertura, a multa prevista é de R$ 30 mil.

Magistrados ou quaisquer operadores do Direito que atuem na área da saúde e queiram participar da consulta pública têm até o dia 26 de outubro para enviar suas contribuições. O texto da minuta de resolução e o acesso à consulta estão disponíveis na página da ANS www.ans.gov.br, no link Participação da Sociedade / Consultas Públicas.

do site do CNJ