Pesquisa Judicialização da saúde sumplementar

Pesquisa: Judicialização da saúde suplementar.
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SUMÁRIO
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Jordana Miranda Souza
I. Relatório da pesquisa coletiva de jurisprudência
“Judicialização da Saúde Suplementar”. . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Jordana Miranda Souza e Danielle da Silva Pires
II. Inaplicabilidade da Lei 9.656/98 aos contratos antigos . . . . . . . . . 75
Marlus Keller Riani
III. Uma Reflexão sobre os pedidos de reembolso às
operadoras de plano de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Fernanda Ferreira da Silva Peixoto Guimarães
IV. Urgência e emergência: interpretação nos Tribunais . . . . . . . . . . 99
Danielle da Silva Pires
V. Rede credenciada e área de abrangência
nos contratos de planos de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Lilian Vidal Silva e Sabrina Diniz Rezende Vieira
VI. Cláusulas limitativas de direito nos contratos de plano de saúde:
cobertura para transplante de rim, córnea e medula óssea . . . . . . . 125
Robson Vitor Firmino
VII. Carência e cobertura parcial temporária: diferenças . . . . . . . . . . . 143
Ismael Pontes Neto
VIII. Assistência integral à saúde: ônus público, privado ou
particular?Afinal, quem paga a conta? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Luis Gustavo Miranda de Oliveira
IX. A relação entre danos morais e direitos da personalidade
- divergências jurisprudenciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Fábia Madureira de Castro e Janaína Vaz da Costa
X. Cálculo atuarial, mutualismo, equilíbrio econômico
e plano de saúde: uma abordagem sobre dois julgados . . . . . . . . 185
Paulo Roberto Vogel de Rezende
XI. Eficácia e necessidade do tratamento pleiteado judicialmente . . . . . 199
Lívia Campos de Aguiar
XII. Acórdãos pesquisados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Presidente da Amaerj fala sobre judicialização da Saúde Suplementar em congreso

A judicialização da Saúde Suplementar e criação das câmaras técnicas para o apoio aos magistrados foram outros temas discutidos no V Congresso Brasileiro de Direito de Seguros e Previdência, evento realizado na semana passada, em Belo Horizonte, em Minas Gerais, pela Associação Internacional de Direito de Seguros (AIDA). O desembargador e palestrante Antonio Cesar de Siqueira -ele é presidente da Associação dos Magistrados do Estado do Rio de Janeiro (Amaerj) - avaliou os impasses que ocorrem quase que diariamente entre os profissionais das empresas de saúde suplementar e o poder Judiciário. Um dos assuntos de destaque abordados na palestra foi a questão dos médicos auditores, advogados, juízes e promotores que passam por grandes dificuldades no dia a dia no que tange às coberturas de atendimento, direitos dos pacientes, contratos referentes à Agência de Saúde Suplementar (ANS), direito do consumidor, ou seja, tudo que regula e controla o atendimento médico e seus recursos.

Além disso, foram debatidas as estratégias das empresas para evitar a judicialização, que é a expansão dos poderes de legislar e executar leis do sistema Judiciário, representando uma transferência do poder decisório do Poder Executivo e do Poder Legislativo para os juízes e tribunais, com foco médico e jurídico. “Não podemos esquecer que o impacto das ações jurídicas e liminares compromete tanto o orçamento do atendimento básico da saúde do Sistema Único de Saúde (SUS) quanto os custos das operadoras de saúde suplementar”, observou Siqueira.

Outro tema abordado na palestra se refere a uma atitude quase consensual dos magistrados, que são favoráveis a pedidos de pacientes nos julgamentos sobre medicamentos. Os juízes se baseiam na Constituição, que estabelece que a saúde é um direito fundamental do ser humano e deve ser prestada de forma rápida. Mas, se por um lado a Justiça garante ao cidadão um direito constitucional, no outro o poder público arca com todas as despesas.

“Na maioria dos casos, isso ocorre porque o Judiciário não utiliza a perícia ou a opinião médica. Ações simples poderiam evitar um grande volume de processos. Outro grande problema é a cultura enraizada na população brasileira de que quase tudo seja resolvido no poder Judiciário. Boa parte dessa culpa pode ser atribuída às operadoras de saúde pela falta de comunicação com os seus pacientes”, explicou o palestrante.

Segundo pesquisa realizada em novembro do ano passado pelo Conselho Nacional de Justiça (CNJ), mais de 112 mil processos relacionados a demandas no setor de saúde tramitam nos tribunais brasileiros. A maioria refere-se a solicitações de medicamentos. Já o estudo Judicialização da Saúde Complementar — em que a Unimed Belo Horizonte analisou as decisões do Superior Tribunal de Justiça e dos tribunais de Justiça de São Paulo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e Minas Gerais entre 2005 e 2009 — aponta que 86% dos acórdãos são favoráveis aos pacientes.

Na opinião de Siqueira, as empresas precisam criar instâncias de soluções de conflitos para evitar o embate entre o Judiciário e as operadoras de saúde. “No Rio de Janeiro, o Tribunal de Justiça, em parceria com a Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil, criou o Núcleo de Atendimento Técnico (NAT) para auxiliar os juízes com informações técnicas com o propósito de minimizar problemas recorrentes. O ideal seria que os tribunais criassem medidas alternativas para evitar problemas simples que às vezes ficam tramitando por até 10 anos no judiciário”, argumentou.

Siqueira salientou que, quanto melhor funciona o Judiciário, maior são as demandas na Justiça. Um dos entraves é que a demanda não acompanha a oferta da população nacional, o que faz a Justiça brasileira ganhar a alcunha de “superlenta”. “Para se ter uma ideia, por ano um juiz nipônico recebe, no máximo, 150 processos. Já no Brasil, a média é de aproximadamente 11 mil processos anuais devido a uma conjunção de fatores que ainda inviabiliza o bom andamento do Judiciário no Brasil”, lamentou.

Fonte: Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização (CNSeg)

retirado do site do TJRJ

Paciente que descobriu por acaso ter AIDS não será indenizado

O direito à intimidade sucumbe diante de um direito maior, que é o direito à vida. Esse foi o princípio adotado pela maioria dos ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em recurso de um paciente contra o Hospital Albert Einsten de São Paulo. O paciente foi diagnosticado como portador do vírus HIV, causador da AIDS, apesar do exame específico para a moléstia não ter sido solicitado. 

Entre os exames pedidos estava o “anti-HCV”, mas por erro foi pedido o teste de “Anti-HIV”. Após ser informado do resultado do exame, o paciente entrou na justiça acusando o hospital de negligência e afirmando que teve a sua intimidade violada. Requereu indenização por danos materiais e morais, no valor de R$ 200 mil. O pedido foi negado em primeira instância, entendimento confirmado no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP).

O tribunal paulista considerou não haver nexo causal (relação de causa e efeito) entre a conduta do hospital e o abalo psíquico ao paciente. Também afirmou que, no caso, não houve comunicação errônea de uma doença, mas um resultado efetivamente positivo. O TJSP apontou, ainda, que não houve divulgação do resultado para terceiros e que seu conhecimento, na verdade, seria benéfico para o doente.

O paciente recorreu ao STJ. Ele insistiu que não seria necessário provar o nexo causal e que sua intimidade teria sido violada, já que não houve solicitação para o exame de HIV.

Entendimentos 
A relatora do processo, ministra Nancy Andrighi, considerou haver negligência do Hospital Albert Einstein, pois é incontroverso que houve erro no pedido de exame. Para a relatora, teria havido “investigação abusiva da vida alheia” e, portanto, uma agressão à intimidade. “A constatação da doença propiciar melhores condições de tratamento, por si só, não retira a ilicitude de sua conduta – negligente – de realizar exame não autorizado”, argumentou. A ministra considerou que o paciente faria jus à indenização.

Entretanto, o ministro Massami Uyeda, em voto-vista, considerou não haver violação de intimidade. “Esse direito [à intimidade] não é absoluto, como aliás não é qualquer direito individual”, apontou. O magistrado destacou que há um direito maior a preservar no caso, seja no prisma individual ou  seja no coletivo, que é o direito à vida. Mesmo que o paciente não tivesse interesse ou desejo de saber sobre a enfermidade, a informação correta e sigilosa não ofenderia sua intimidade, diante do interesse maior à preservação da vida.

Para o ministro Uyeda, já que houve interesse em realizar exames, é obvio existir interesse do paciente em preservar a própria saúde. O relator afirmou que não seria razoável que alguém, buscando saúde, alegue ter o direito de não saber ser portador de doença grave. “Tal proceder aproxima-se da defesa em juízo da própria torpeza”, comentou.

Além disso, não haveria erro na conduta do hospital, apesar do engano nos exames. O hospital não poderia deixar de informar o paciente do resultado positivo, já que a busca pela saúde é o objetivo primordial da instituição. Sob o ponto de vista do interesse público, é essencial que o paciente de doença grave e transmissível, como a AIDS, tome providências para prevenir a disseminação do HIV.

Acompanharam esse fundamentação os ministros Sidnei Beneti e Paulo de Tarso Sanseverino e o desembargador convocado Vasco Della Giustina. 

Resp 1195995

retirado do site do STJ

Clínica não é responsável por erro em cirurgia exclusivo do médico

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) isentou uma clínica ortopédica da condenação por erro médico cometido em cirurgia. Os ministros constataram que a clínica cumpriu todas as suas obrigações, como fornecimento adequado de instalações, medicamentos e equipe de enfermagem, e que o erro no procedimento decorreu unicamente da imperícia dos cirurgiões, que não tinham vínculo com a unidade hospitalar. 

Segundo o relator do caso, ministro João Otávio de Noronha, a doutrina aponta que a responsabilidade médica empresarial, no caso de hospitais, é objetiva, conforme prevê o parágrafo primeiro, do artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor. Contudo, o ministro ressaltou que no caso de responsabilidade atribuída a hospitais é preciso impor um divisor para aplicação dessa teoria. “Deve-se avaliar se o serviço tido por defeituoso se inseria entre aqueles de atribuição da entidade hospitalar”.

Noronha citou várias hipóteses que podem levar à responsabilização dos hospitais: infecção hospitalar, casos de contaminação, aplicação equivocada de remédios pela enfermagem, negligência na vigilância, entre outros. “Nesses casos, o defeito é decorrente da falha na prestação do serviço cuja atribuição é afeta única e exclusivamente ao hospital”, explicou.

Por outro lado, quando o dano é causado por serviços de atribuição técnica restrita ao médio, principalmente se o profissional não tiver nenhum vínculo com o hospital, não existe falha na prestação do serviço pela unidade hospitalar. Essa é a hipótese do processo julgado. A cirurgia ocorreu nas dependências da clínica, que forneceu medicamentos e equipe de enfermagem. Os médicos não têm vínculo com a clínica, onde são apenas cadastrados para usar as instalações.

O caso 
Diagnosticada via tomografia computadorizada com hérnia de disco, a paciente acabou sendo operada na vértebra errada. Por isso ela ingressou com ação de indenização. A clínica e os dois médicos responsáveis pela cirurgia foram condenados a pagar à paciente, solidariamente, a quantia de R$ 80 mil a título de indenização por danos morais. A apelação foi negada.

No recurso ao STJ, a clínica alegou ilegitimidade e que o caso não trata de responsabilidade solidária. Já os médios contestaram a existência de erro e da obrigação de indenizar. Também alegaram falta de fundamentação da decisão e divergência jurisprudencial sobre o valor indenizatório.

O ministro João Otávio de Noronha afirmou que as instâncias de primeiro e segundo graus reconheceram a imperícia dos médicos, com base em fato e provas, o que é suficiente para embasar a decisão. O dissídio jurisprudencial sobre o valor da indenização não foi reconhecido porque em dano moral cada caso tem peculiaridades muito próprias.

Seguindo o voto do relator, a Turma conheceu parcialmente do recurso e lhe deu provimento nessa parte apenas para reconhecer a ilegitimidade passiva da clínica, que foi excluída da condenação.

Resp 1019404

retirado do site do STJ

Havendo assistência no presídio, detento com HIV não tem direito à prisão domiciliar

A Quinta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) atendeu parcialmente pedido de um preso que pretendia cumprir pena em prisão domiciliar por ser portador do vírus HIV. Os ministros seguiram o voto do ministro Napoleão Nunes Maia Filho, determinando que, no momento oportuno, o juiz avalie a possibilidade de progressão de regime, ainda que o detento seja condenado por crime hediondo. De acordo com o relator, no caso de doença grave, o benefício da prisão domiciliar deve ser concedido apenas se ficar comprovada a impossibilidade de assistência médica dentro do estabelecimento prisional. 

O Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) já havia reduzido a pena para 15 anos de reclusão, mantendo o regime integralmente fechado fixado na sentença, em razão do artigo 2 da Lei n. 8.072/1990, que diz não ser possível a progressão de regime para os condenados por crimes hediondos.

A defesa sustenta que existe a possibilidade de progressão de regime prisional. Em um dos contrapontos, alega que o próprio Supremo Tribunal Federal (STF) declarou a inconstitucionalidade da legislação citada. Afirma também que não se pode aplicar a Lei n. 11.464/1007 no caso, já que o delito foi cometido anteriormente à sua vigência. Por fim, alegou que, por ser portador do vírus HIV, deve cumprir prisão domiciliar.

No voto, o ministro Napoleão Maia Filho reconhece que o STF julgou inconstitucional a vedação de progressão de regime de condenado por crime hediondo. E reafirmou que o STJ já consolidou o entendimento de que o lapso temporal previsto na citada norma somente se aplica como requisito objetivo para a progressão de regime aos crimes cometidos após sua vigência, em 2007, em obediência ao princípio da irretroatividade da lei penal mais gravosa.

Quanto à prisão domiciliar para condenados em regime fechado, o relator disse que só é possível em “situações excepcionalíssimas, no caso de portadores de doença grave, quando comprovada a impossibilidade da assistência médica no estabelecimento prisional em que cumpre pena”.

O relator constatou que, no caso, não foi demonstrada a inviabilidade do tratamento do paciente dentro do estabelecimento prisional. Em 2010, foi autorizada a transferência do local da execução da pena para um estabelecimento adequado ao tratamento do paciente.

Os ministros concederam parcialmente o habeas corpus, apenas deferir ao preso o direito à progressão de regime, devendo o juiz, no momento oportuno, avaliar o preenchimento dos requisitos objetivos e subjetivos nos moldes do artigo 112 da Lei de Execução Penal.
HC 152252

retirado do site do STJ